2015年廣東大病醫(yī)保全省全面實(shí)施

　　國家要求今年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，廣東省在2013年已經(jīng)開始試點(diǎn)，截至今年1月共有16個市正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保，惠及全省5000多萬城鄉(xiāng)居民參保人。按照計(jì)劃，今年全省21個地市將全面推行大病保險(xiǎn)。

　　目前，廣州正在“抓緊”制定政策當(dāng)中，即在統(tǒng)一新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的同時(shí)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)政策制定。但調(diào)查了解，廣州五區(qū)新農(nóng)合政策差距、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的待遇差距，成為政策出臺的攔路虎。

　　不過，番禺已經(jīng)率先推行新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)，最高報(bào)銷限額達(dá)35萬元。

　　大病保險(xiǎn)

　　2013年4月，《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》發(fā)布，明確大病保險(xiǎn)資金在用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，并且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。2012年農(nóng)村居民人均純收入10542.8元，也就是說，2013年實(shí)施大病保險(xiǎn)的地方，當(dāng)?shù)鼐用袢f元以上的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用可望獲得50%以上的報(bào)銷。

　　廣東進(jìn)展：

　　試點(diǎn)地區(qū)住院報(bào)銷多報(bào)10.7%

　　來自省人社廳的數(shù)據(jù)顯示，截至今年1月，全省共有16個市正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保，惠及全省5000多萬城鄉(xiāng)居民參保人。大病保險(xiǎn)對參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后需個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予“二次報(bào)銷”，報(bào)銷比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低段確定比例，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年1~11月試點(diǎn)地區(qū)受益人次為14.6萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)加上大病保險(xiǎn)，住院報(bào)銷平均提高了10.7個百分點(diǎn)，可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用最高超過50萬元。

　　省人社廳表示，2014年全省21個地市將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，同時(shí)還將積極探索推行重特大疾病特殊項(xiàng)目補(bǔ)助試點(diǎn)，對經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個人負(fù)擔(dān)仍較重的惡性腫瘤等重特大疾病患者再實(shí)行特殊的定額補(bǔ)助，即“三次報(bào)銷”。

　　番禺模式：

　　最高個案補(bǔ)償金額達(dá)30萬

　　廣州市人社局醫(yī)保處處長李程昨日表示，會盡快出臺大病醫(yī)保政策，確保2015年實(shí)施。

　　目前，廣州番禺區(qū)已經(jīng)先走一步。從2012年10月開始，番禺開始推行新農(nóng)合大病報(bào)銷政策，年報(bào)銷最高額度為15萬元，重大疾病二次報(bào)銷年最高額度為15萬元，三次報(bào)銷年最高額度為5萬元，從而使得新農(nóng)合年報(bào)銷最高額度達(dá)到35萬元。

　　2014年，番禺對大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行簡化，其中參加新農(nóng)合最高支付限額為20萬元，而年度內(nèi)個人自付的住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元部分，可以再報(bào)銷50%，最高支付限額為15萬元。新農(nóng)合年度報(bào)銷最高額度仍然為35萬元。

　　從2012年10月至2013年底，已有409人受惠于番禺區(qū)的大病報(bào)銷，涉及鼻咽癌、胃癌、腦梗塞等病種，補(bǔ)償支出金額共447.90萬元。實(shí)際報(bào)銷比例比之前平均提高8.7%，其中最高個案補(bǔ)償金額達(dá)30萬元，最高個案實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)81.47%，有效地減輕了參合群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　難點(diǎn)

　　籌資及待遇水平難統(tǒng)一

　　“各個地方經(jīng)濟(jì)水平不平衡，比如番禺經(jīng)濟(jì)好，可以提高財(cái)政補(bǔ)助，但從化、增城等地區(qū)就好難提高到同一個幅度。”李程表示，在制定大病保險(xiǎn)制度中最大的困難是確定籌資水平和待遇水平，“籌資太少基金不夠用，太多了很多地方就負(fù)擔(dān)不了，個人覺得負(fù)擔(dān)不起就不會參保。而國家已經(jīng)確定最低支付比例不得低于50%。”

　　目前，廣州共有白云區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)5個區(qū)實(shí)行新農(nóng)合，從化則已經(jīng)實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。幾個地區(qū)制度“各自為政”，籌資水平和待遇水平差距很大。而要推行大病保險(xiǎn)，前提是已實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，政策標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)和待遇、基金收支、服務(wù)管理等都實(shí)行統(tǒng)一的市級統(tǒng)籌。廣州市目前正在進(jìn)行這一步。

　　參保繳費(fèi)總量難保持平穩(wěn)

　　不僅如此，由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保并不強(qiáng)制參保，維持穩(wěn)定的參�？偭恳彩请y題之一，“覆蓋面目前還是比較好的，但實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能否保持現(xiàn)在的覆蓋面則很難說。”李程說，這又與籌資水平和待遇水平相關(guān)，一旦個人的負(fù)擔(dān)提高了，參保人覺得不劃算就不會參保。另外，由于沒有強(qiáng)制力，也會有人鉆空子在有住院需要的時(shí)候才參保，導(dǎo)致基金總量不穩(wěn)定。

　　此外，新農(nóng)合從2012年下半年才從衛(wèi)生部門歸口到醫(yī)保部門管理，如何規(guī)范管理也是問題。

　　廣東三步走

　　2012年完善并推廣“湛江模式”，在汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展試點(diǎn);

　　2013年全省推廣至50%以上的地級以上市正式實(shí)施;

　　2015年全省全面實(shí)施大病保險(xiǎn)。

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