有關(guān)進(jìn)一步完善縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考
一、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)改革及現(xiàn)狀版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!
我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前，實(shí)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是在年代建立起來的，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。多年來，這種公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。
我縣于某年開始醫(yī)療保險(xiǎn)改革。通過對全縣多個(gè)行政事業(yè)單位、多家全民企業(yè)、多名職工近年的醫(yī)療費(fèi)用支出情況的摸底調(diào)查、分析研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，并于某年月日開始實(shí)施。該辦法實(shí)施一年多以來，運(yùn)轉(zhuǎn)基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳面結(jié)存萬元。某年月至月，征繳全縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金萬元，共支付萬元，帳面結(jié)存萬元。實(shí)現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標(biāo)。全縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)單位，其中，事業(yè)單位家，全民企業(yè)家，參保職工人數(shù)共人。某年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月元，其中集體支付元，個(gè)人支付元。
二、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題
盡管前期做了大量的工作，但在實(shí)施過程中仍存在一些問題，主要有：
一醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄、擴(kuò)面難
一是一些單位對醫(yī)療保險(xiǎn)的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認(rèn)為這只是加重負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟(jì)效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟(jì)水平較低。醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對很多單位來講，是一項(xiàng)不輕的負(fù)擔(dān)，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟(jì)狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業(yè)人員僅多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復(fù)雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時(shí)不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率過低，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大。由于我縣醫(yī)療保險(xiǎn)是要求在全員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上全員參加醫(yī)療保險(xiǎn)。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達(dá)不到，而醫(yī)療保險(xiǎn)下一步擴(kuò)保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率低，影響了醫(yī)保擴(kuò)面工作的推進(jìn)。
二政策不夠完善
雖然經(jīng)過一年多時(shí)間認(rèn)真的準(zhǔn)備，我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)基本辦法和相關(guān)配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費(fèi)醫(yī)療的行政機(jī)關(guān)人員萬人，如何向基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)，如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，到目前還沒有實(shí)際可行的處理辦法。又如，個(gè)人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到�？顚Ｓ�，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又該如何建立，是與商業(yè)保險(xiǎn)掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系等等都有待于完善。
三患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾
醫(yī)療保險(xiǎn)制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)的比例最高可達(dá)到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險(xiǎn)的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財(cái)力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。重復(fù)用藥、用好藥、收費(fèi)不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的百分之七十以上，而藥品費(fèi)用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)加重。
四信息系統(tǒng)建立不完善
由于醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案依賴于養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)不能及時(shí)、順利的更改，那么醫(yī)療保險(xiǎn)的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因?yàn)榕_帳有誤而欠繳、中斷、未能及時(shí)更改，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷、支付受到阻礙。同時(shí)，信息系統(tǒng)因財(cái)力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式采取的是，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方法手工結(jié)算的工作量大，效率也低，每天接待報(bào)銷人員僅多人，更主要的是這種結(jié)算方式對醫(yī)療費(fèi)用的支出比較難以控制，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負(fù)責(zé)信息建立與管理協(xié)調(diào)的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)一步深化。
五法制不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性不強(qiáng)
《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)程邁進(jìn)了一大步，有力的促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強(qiáng)。
三、存在上述問題的主要原因
一
宣傳力度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)較長的過程，加上醫(yī)療保險(xiǎn)政策的復(fù)雜性，讓人們難以認(rèn)識和理解醫(yī)療保險(xiǎn)到底是個(gè)什么新事物。雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)開始實(shí)施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)；很多單位受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，不向職工傳達(dá)醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。
二有關(guān)部門之間思想認(rèn)識不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，一是可以減少患者的自負(fù)金額，因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個(gè)人需負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的百分之十；二是為了增強(qiáng)競爭，提高我縣醫(yī)院管理服務(wù)水平。而其他有關(guān)部門卻對此做法不以為然，理由是要保護(hù)地方經(jīng)濟(jì)，不讓患者外流。而我縣能夠定點(diǎn)的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴(kuò)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務(wù)質(zhì)量。思想認(rèn)識不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調(diào)，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序的開展。
三對醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)太少，到某年月份，只有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)效益上不能引起定點(diǎn)醫(yī)院對做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這項(xiàng)工作引起的足夠認(rèn)識。另一方面，有關(guān)部門對個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院開大方、不合理收費(fèi)、重復(fù)檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機(jī)制，不能及時(shí)做出處理。
四公費(fèi)醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運(yùn)行�，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，決定了患者負(fù)有一定自付比例的報(bào)銷方式，無法與原來實(shí)報(bào)實(shí)銷的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運(yùn)行，使醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象在思想上傾向于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險(xiǎn)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難的重要原因之一。
四、解決上述問題的對策版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!
一積極采取措施，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。擴(kuò)面工作是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)意義及社會保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險(xiǎn)只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟(jì)狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴(kuò)面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經(jīng)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位，進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點(diǎn)、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟(jì)的手段強(qiáng)制參保。目前要暫時(shí)放棄一些確實(shí)沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應(yīng)該充分利用各個(gè)勞動和社會保險(xiǎn)管理所熟悉各轄區(qū)內(nèi)單位底細(xì)的優(yōu)勢，明職責(zé)、下任務(wù)，組織業(yè)務(wù)人員主動上門去擴(kuò)保，對一些重點(diǎn)、典型的單位做到及時(shí)送通知，及時(shí)辦理，催促其參保。
二強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)與宣傳工作，提高對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識。醫(yī)療保險(xiǎn)的改革不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，而且是一個(gè)重要的社會問題和政治問題。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)是這項(xiàng)工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，把這項(xiàng)工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財(cái)力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險(xiǎn)的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴(kuò)大覆蓋面的'重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)政策非常復(fù)雜，就是專職的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員要把相關(guān)政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應(yīng)該通過報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等有效載體，積極采取各種方式進(jìn)行宣傳，把宣傳工作做到細(xì)致深入，增強(qiáng)參保對象對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識和理解。要成立一支高素質(zhì)、精業(yè)務(wù)的宣傳隊(duì)伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險(xiǎn)政策。要讓參保單位和個(gè)人都清楚征繳的政策，讓他們認(rèn)識到參加醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是法定義務(wù)，也是法定的權(quán)利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；要讓參保對象知道就醫(yī)報(bào)銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負(fù)比例”等涉及到個(gè)人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉(zhuǎn)院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。
三徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度向基本保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。我縣現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的對象有萬人，都是行政機(jī)關(guān)公務(wù)人員，可以考慮取消公費(fèi)醫(yī)療。在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
四完善政策體系，為參保單位提供更好的服務(wù)。隨著醫(yī)保實(shí)施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來越緊迫，當(dāng)務(wù)之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負(fù)比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不允許隨意降低自負(fù)比例，那么建立其他補(bǔ)充政策就顯得尤為重要�？梢越梃b其他地方好的經(jīng)驗(yàn)，例如柳州市的醫(yī)療保險(xiǎn)就是同本地的商業(yè)保險(xiǎn)掛鉤，患者所報(bào)銷后的總金額可以到商業(yè)保險(xiǎn)公司按照百分之五十報(bào)銷，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，又如建立的“大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)”“重病醫(yī)療保險(xiǎn)”每人每年只需繳納保費(fèi)元，職工一旦進(jìn)入了這兩個(gè)保險(xiǎn)支付范圍后，最高支付限額可以達(dá)到萬，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。
五建立健全信息系統(tǒng)，提高工作效率和質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)涉及多部門、多學(xué)科、多層次、多目標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)。其運(yùn)行需要輸入及產(chǎn)生大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。因此，只有建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)才能使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。針對我縣的現(xiàn)狀，目前最需要得到財(cái)政的支持，得到醫(yī)院的配合，拿出資金引進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，建立起一套預(yù)測、征繳、支付、監(jiān)督和管理較為完善的信息系統(tǒng)。如果建立起實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)
，不僅可以緩解目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員力量緊缺的現(xiàn)狀，還可以大大簡化患者的審批手續(xù)，再不用看一次病需要跑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三四趟，既提高了工作效率，也方便了群眾。
六加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)過程中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，是降低醫(yī)療費(fèi)用快速增長、減少浪費(fèi)、提高服務(wù)質(zhì)量的有效手段。如果信息系統(tǒng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，建立起實(shí)時(shí)監(jiān)督系統(tǒng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就可以對醫(yī)院用藥、檢查等各項(xiàng)服務(wù)清楚到每個(gè)各項(xiàng)服務(wù)，清楚到每個(gè)病人每天在醫(yī)院的任何費(fèi)用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監(jiān)督，可以讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)隨時(shí)對醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象做出快速的反應(yīng)，也就不會僅僅停留在簡單的事后管理上。在目前不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)時(shí)監(jiān)督的情況下，要制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己宿k法和措施，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的管理，從“嚴(yán)把支付關(guān)”入手，定期或不定期的核查。例如給每個(gè)醫(yī)院打分，年終得分最低的，做登報(bào)點(diǎn)名，加強(qiáng)醫(yī)院同醫(yī)院之間的競爭。對違規(guī)的醫(yī)院做通報(bào)處理，并取消其定點(diǎn)資格。促進(jìn)醫(yī)院重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。
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