復(fù)核申請書
隨著時(shí)代在進(jìn)步,有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書,申請書是我們提出請求時(shí)使用的一種文書。那么一般申請書是怎么寫的呢?以下是小編為大家收集的復(fù)核申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。
復(fù)核申請書1
xx縣xx鎮(zhèn)xx村委:
我叫xxx,家中5口人,F(xiàn)住農(nóng)村。房屋是1998年住房改革時(shí)購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:我本人,1948年生,慢性氣管炎哮喘病,長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于1998年病退。工廠給生活費(fèi)207元,再無其它收入。妻子,王秀芝,1950年生,沒有參加過工作,沒有任何收入。兒子,唐明軍,1973年生,先天性呆傻,無工作無收入。
此敬
敬禮!
申請人:xx
xx年xx月xx日
復(fù)核申請書2
申請人:_____(死者之妻),女,漢族,身份證號_____,住_____市_____區(qū)_____路_____號
委托代理人:____,____律師事務(wù)所律師
被申請人:魏_____,男,_____歲,住河南省_____市_____鎮(zhèn)_____村_____組
申請人于________年____月____日收到_____市交警_____大隊(duì)作出的鄭公交認(rèn)字第_____號道路交通事故認(rèn)定書,現(xiàn)依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》提出復(fù)核申請。
復(fù)核請求:
1、請求依法撤銷_____市交警_____大隊(duì)作出的鄭公交認(rèn)字第_____號道路交通事故認(rèn)定書。
2、依法認(rèn)定被申請人魏_____負(fù)事故的次要責(zé)任。
事實(shí)與理由:
鄭公交認(rèn)字第_____號事故認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤,具體理由如下:
一、鄭州市交警_____大隊(duì)未查清事故車輛豫_____重型自卸貨車事發(fā)時(shí)的駕駛?cè),在未查清其車輛事發(fā)時(shí)的駕駛?cè)司妥鞒鍪鹿收J(rèn)定責(zé)任書,嚴(yán)重影響對事故責(zé)任的認(rèn)定,嚴(yán)重侵害了申請人的合法權(quán)益________年____月____日_____時(shí)許,_____駕駛的豫_____號車與豫_____號重型自卸貨車發(fā)生碰撞,當(dāng)時(shí)_____所駕駛的車上就只有_____一人,而豫_____重型自卸貨車上卻有兩人,至于該兩人哪一人是事發(fā)時(shí)的駕駛?cè)耍嵵菔薪痪痏____大隊(duì)未查清。而查清豫_____號車事發(fā)時(shí)的車輛駕駛?cè)藢κ鹿守?zé)任的認(rèn)定至關(guān)重要,因?yàn)樵撥嚿像{駛?cè)舜嬖诰岂{、疲勞駕駛及無證駕駛等諸多違法情形,而由另一人冒牌頂替當(dāng)時(shí)車輛的駕駛?cè)。所以,鄭州市交警_____大隊(duì)在未查清事發(fā)時(shí)豫_____的駕駛?cè),而作出事故認(rèn)定,有失公允。
二、事故車輛豫_____號重型自卸貨車未年審,也未購買交強(qiáng)險(xiǎn)就違法上路行駛,對事故的`發(fā)生存在過錯(cuò),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任根據(jù)《道路交通安全法》及其他相關(guān)交通法規(guī)的規(guī)定,車輛都必須按時(shí)參加年檢,在上路行駛之前也必須購買交強(qiáng)險(xiǎn),這是法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。而事故車輛豫_____號車沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定,在車輛存在安全隱患及不夠買交強(qiáng)險(xiǎn)的情形下就公然上路行駛,這種無視法律的規(guī)定、無視他人生命財(cái)產(chǎn)安全的行為,應(yīng)當(dāng)對發(fā)生嚴(yán)重?fù)p失承擔(dān)相應(yīng)的事故責(zé)任。
綜上,事故車輛豫_____號重型自卸貨車有諸多違法違規(guī)情形,對造成死亡一人的嚴(yán)重交通事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任,根據(jù)事故雙方的實(shí)際情況,事故車輛豫_____號車最低也應(yīng)當(dāng)負(fù)事故的次要責(zé)任。_____市交警_____大隊(duì)在沒有查清事實(shí)的前提下,認(rèn)定申請人承擔(dān)事故的全部責(zé)任是錯(cuò)誤的,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特提起復(fù)核申請,望支持申請人的復(fù)核請求。
此致
_____市公安局交通警察支隊(duì)
申請人:_____
________年____月____日
復(fù)核申請書3
申請人:___,男,___歲,住__縣__鎮(zhèn)先農(nóng)街_號樓__號,身份證號:51052419_________,川E____號車駕駛員,電話:____
復(fù)核請求:
撤銷__縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字【20xx年】第____號《道路交通事故重新認(rèn)定書》,責(zé)令__縣公安局交通警察大隊(duì)重新作出認(rèn)定。
理由:
__縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字【20xx年】第____號《道路交通事故重新認(rèn)定書》認(rèn)定該次事故中申請人負(fù)此事故的同等責(zé)任,其理由為申請人所駕駛的機(jī)動(dòng)車超過了限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速,申請人認(rèn)為,該認(rèn)定結(jié)論不正確。理由如下:
一、認(rèn)定申請人超速缺乏依據(jù)。
__縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定申請人所駕駛川E____號超速行駛系依據(jù)《交通事故車速鑒定報(bào)告》作出的結(jié)論,但該作出鑒定報(bào)告的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人并不是符合全國人大常委和法律規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人,其作出的鑒定報(bào)告不具備法律效力,且該鑒定報(bào)告并沒有科學(xué)依據(jù),僅能作為交通警察部門認(rèn)定案件事實(shí)的參考材料,但__縣公安局交通警察大隊(duì)卻只依據(jù)該鑒定報(bào)告的結(jié)論,在沒有其它事實(shí)依據(jù)的情況下就認(rèn)定申請人所駕駛的川E__號車超速行駛,明顯缺乏客觀的、科學(xué)的'證據(jù)。
二、事故原因分析及認(rèn)定結(jié)論不符合規(guī)定。
根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則(試行)》的規(guī)定:確定交通事故當(dāng)事人的責(zé)任應(yīng)當(dāng)全面分析當(dāng)事人的行為與事故發(fā)生的因果關(guān)系、當(dāng)事人的道路通行權(quán)利和義務(wù)等因素,權(quán)衡當(dāng)事人的行為在事故中所起作用的大小及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度,綜合評判。本案中,即使申請人駕駛川E__號超速,但根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則(試行)》第八條、第十一條的規(guī)定,對方當(dāng)事人___轉(zhuǎn)彎未讓行直行車輛就已經(jīng)侵犯了申請人通行權(quán)利,且轉(zhuǎn)彎時(shí)的速度超過了30km/h,其行為與事故發(fā)生存在直接的因果關(guān)系,故___至少應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任,而在無充分證據(jù)證實(shí)申請人超速的情況下,___更應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
綜上所述,__縣公安局交通警察大隊(duì)的重新認(rèn)定結(jié)論違反了相關(guān)規(guī)定,應(yīng)當(dāng)予以撤銷,重新作出認(rèn)定。
此致__市公安局交警支隊(duì)
申請人:______
______年___月___日
復(fù)核申請書4
申請人:趙,男,1965年01月03日生,云南省曲靖市人,現(xiàn)住云南省曲靖市X小區(qū),身份證號53220xx,準(zhǔn)駕車型“B1”類機(jī)動(dòng)車,檔案號530300,系“云D-”轎車駕駛?cè)恕?/p>
被申請人:楊,男,1983年5月05日生,云南省怒江州瀘水縣人,系怒江州XX局職工,身份證號53332,準(zhǔn)駕車型“B,2”類機(jī)動(dòng)車,系“云Q”小型三菱越野車駕駛?cè)恕?/p>
申請事項(xiàng):
1、請求撤消“云公交事認(rèn)字(20xx)第00號”交通事故認(rèn)定書;
2、請求對該事故形成的原因及當(dāng)事人責(zé)任重新作出認(rèn)定,依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定申請人無責(zé)任。
事實(shí)和理由:
申請人認(rèn)為:“云公交事認(rèn)字(20xx)第00號”交通事故認(rèn)定書認(rèn)定此次交通事故形成的原因錯(cuò)誤,劃分責(zé)任錯(cuò)誤,應(yīng)依法予以撤銷。理由如下:
一、此次交通事故的發(fā)生,完全是因?yàn)樵芉車駕駛?cè)藛T楊未按安全速度行駛,在無安全距離視線盲區(qū)內(nèi)占用我方道路強(qiáng)行超車造成的。云龍縣交警大隊(duì)中隊(duì)經(jīng)過調(diào)查后,于20xx年11月3日下發(fā)道路交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定楊(云Q)違反超車規(guī)定,負(fù)第一次事故主要責(zé)任,認(rèn)定趙(云D-)負(fù)第一次事故的次要責(zé)任。申請人認(rèn)為,此次事故責(zé)任完全在于楊(云Q-)違反《道路交通安全法》第四十三條第二款,《道路交通安全法實(shí)施條例》第四十五條第二款第四十七條:機(jī)動(dòng)車超車時(shí),后車應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有充足的安全距離,應(yīng)認(rèn)定楊曉偉負(fù)本次事故的全部責(zé)任。
二、申請人在事故發(fā)生時(shí)完全按照行車規(guī)定行駛,在自己的車道
內(nèi)按照安全車速正常行進(jìn),“云公交事認(rèn)字(20xx)第號”交通事故認(rèn)定書認(rèn)定申請人超速行駛與事實(shí)不符。
三、該事故認(rèn)定書認(rèn)定申請人超速行駛證據(jù)不足。
該事故認(rèn)定書裁明“該路段限速標(biāo)志為40公里/小時(shí)”,并且引用《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款之規(guī)定:“機(jī)動(dòng)車上道路行駛,不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速!痹摲蓷l文明確規(guī)定的“限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速”是界定超速與否的唯一依據(jù),而該事故發(fā)生路段在事故發(fā)生前,道路右側(cè)邊緣或者上空、地面均未見設(shè)置有限速40公里/小時(shí)的交通標(biāo)志。
1、事故發(fā)生后,申請人再次認(rèn)真對該路段,省道二級路S-228(瓦貢)線、瓦窯鎮(zhèn)零公里開始至30公里處(0-K30+00米)事故路段進(jìn)行核查,均未見設(shè)置有限速40公里/小時(shí)的“交通標(biāo)志”。根據(jù)《道路交通安全法》“道路通行條件”第二十五條
第一款:全國實(shí)行統(tǒng)一的道路交通信號。
第二款:交通信號包括交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線和交通警察的指揮。
第三款:交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合道路交通安全、暢通的.要求和國家標(biāo)準(zhǔn),并保持清晰、醒目、準(zhǔn)確完好。因此,由于該事故發(fā)生路段沒有明顯的限速標(biāo)志,據(jù)以認(rèn)定申請人超速的依據(jù)不明。
2、申請人在沒有限速標(biāo)志的路段以58公里/小時(shí)的安全車速行駛,依據(jù)相關(guān)法規(guī)不能認(rèn)定為超速行駛。
根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第四十五條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車在道路上行駛不得超過限速標(biāo)志、標(biāo)線標(biāo)明的速度。“在沒有限速標(biāo)志、標(biāo)線的道路上,機(jī)動(dòng)車不得超過下列最高行駛速度”。
(1)沒有道路中心線的道路、城市道路為每小時(shí)30公里,公路為每小時(shí)40公里。
(2)“同方向只有1條機(jī)動(dòng)車道的道路、城市道路為每小時(shí)50公里,公路為每小時(shí)70公里。”
就此次交通事故而言,該事發(fā)路段應(yīng)該屬于上述第(2)項(xiàng)之規(guī)定,限速為每小時(shí)70公里。據(jù)此申請人每小時(shí)58公里的車速應(yīng)該屬于安全車速,不應(yīng)該認(rèn)定為超速。
綜上所述,申請人認(rèn)為:在該次交通事故中,被申請人楊在道路路面潮濕的情況下,在無充足安全距離視線盲區(qū)內(nèi),超速(超過70公里)行駛,強(qiáng)行超車,并且超過該路段最高行駛速度70公里/小時(shí),達(dá)到每小時(shí)78公里,是造成該次事故的唯一原因。申請人在沒有限速標(biāo)志的路段以58公里/小時(shí)的安全車速行駛,不存在超速行駛的情形。為維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)利,本人特向公安機(jī)關(guān)有關(guān)部門提出申請,請求上級公安機(jī)關(guān)依據(jù)相關(guān)案件事實(shí)及法律規(guī)定,撤銷“云公交事認(rèn)字(20xx)第號”交通事故認(rèn)定書,依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定被申請人承擔(dān)全部責(zé)任,認(rèn)定申請人無責(zé)任。
此呈
xx州公安局交警支隊(duì)
申請人:
20xx年03月25日
復(fù)核申請書5
申請人:馬某、男、1981年5月25日出生,住貴港市港北區(qū)慶豐鎮(zhèn)某某隊(duì),系桂R100PP號中型自卸貨車駕駛員
被申請人:李某、女、57歲,住貴港市港南區(qū)橋圩鎮(zhèn)某某隊(duì),系無牌照輕便兩輪摩托車駕駛員。
申請人于20xx年3月24日收到貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)【20xx】第110號交通事故認(rèn)定書,現(xiàn)依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》提出復(fù)核申請。
復(fù)核請求:請求依法撤銷貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)【20xx】第110號交通事故認(rèn)定書,并重新認(rèn)定被申請人李某承擔(dān)事故全部責(zé)任,申請人不承擔(dān)事故責(zé)任。
事實(shí)與理由:
一、20xx年3月1日16時(shí)許,申請人駕駛系桂R100PP中型自卸貨車由廷水方向往西鄉(xiāng)方向行駛,被申請人李某無證駕駛無牌照輕便兩輪摩托車從西鄉(xiāng)方向往廷水方向行駛,行至沙廷路和321國道交匯處,因被申請人逆行且操作不當(dāng)其駕駛的兩輪摩托車與申請人駕駛的桂R100PP號中型自卸貨車后輪發(fā)生擦掛,導(dǎo)致被申請人身體右側(cè)與申請人駕駛的貨車右后輪相撞,造成被申請人肋骨骨折和右面部受傷,住院14天,因被申請人的親屬拒絕手術(shù)導(dǎo)致被申請人死亡。
事故發(fā)生后,申請人依法迅速撥打110報(bào)告了情況,并及時(shí)將被申請人送往西鄉(xiāng)縣沙河鎮(zhèn)醫(yī)院包扎后又送往貴港市人民醫(yī)院治療。
二、第110號交通事故認(rèn)定書的認(rèn)定事實(shí)存在如下錯(cuò)誤。
1、申請人駕駛的車輛和被申請人駕駛的車輛是相向而行,而交通事故認(rèn)定書卻認(rèn)定為同向而行。
2、被申請人的受傷的部位均是在身體右側(cè),如果是同向行駛,被申請人所受的傷只能在身體左側(cè),不可能在身體右側(cè)。
3、申請人是正常駕駛沒有占道,而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的認(rèn)定申請人“過于靠邊占道駕駛”。
4、申請人駕駛的車輛在事故發(fā)生的前五天剛在西鄉(xiāng)縣西鎮(zhèn)汽車修配廠進(jìn)行了保養(yǎng),其制動(dòng)性能完全符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的認(rèn)定申請人駕駛的車輛制動(dòng)性能不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
5、被申請人不是行人,而是無牌照兩輪摩托車駕駛員,發(fā)生事故時(shí),被申請人駕駛該車與申請人駕駛的車輛相向而行,并不是同向行駛,而交通事故認(rèn)定書卻違背事實(shí)的認(rèn)定被申請人是“推扶輕便兩輪摩托車”。
6、被申請人是駕車碰撞在申請人駕駛車輛的后輪上,而不是右前輪,是碰傷,而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的`認(rèn)定為右前輪于摩托車后貨架相擦掛,右后輪碾壓致傷。
三、第110號交通事故認(rèn)定書認(rèn)為申請人負(fù)事故的全部責(zé)任,被申請人不負(fù)責(zé)任的結(jié)論屬于認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不確實(shí)充分,責(zé)任劃分不公正:
1、《中華人民共和國道路交通安全法》第八條規(guī)定:國家對機(jī)動(dòng)車實(shí)行登記制度。機(jī)動(dòng)車經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門登記后,方可上道路行駛。尚未登記的機(jī)動(dòng)車,需要臨時(shí)上道路行駛的,應(yīng)當(dāng)取得臨時(shí)通行牌證。
《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條規(guī)定:駕駛機(jī)動(dòng)車,應(yīng)當(dāng)依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證。
被申請人無證駕駛無牌照的兩輪摩托車,違反了上述規(guī)定。
2、《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車實(shí)行右側(cè)通行。
發(fā)生事故時(shí)被申請人駕駛摩托車行駛在道路左側(cè),違反了上述規(guī)定。
綜上,貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)作出的【20xx】第110號交通事故認(rèn)定書對該起事故的事實(shí)認(rèn)定不清,證據(jù)不確實(shí)充分,適用法律錯(cuò)誤,責(zé)任劃分不公,依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第51條之規(guī)定,特申請復(fù)核,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此 致
貴港市公安局交警支隊(duì)
申請人:馬某
二〇xx年五月五日
交通事故復(fù)核申請書相關(guān)注意事項(xiàng):
1、在接到事故認(rèn)定書后3天內(nèi)向上一級交通管理部門提交交通事故復(fù)核申請書。
2、交通事故復(fù)核申請書要以事實(shí)為依據(jù),以法律為準(zhǔn)繩,避免承擔(dān)法律責(zé)任。
3、為保證復(fù)核的成功率,最好委托律師復(fù)印事故現(xiàn)場材料及相關(guān)證據(jù),按交警調(diào)查情況書寫交通事故復(fù)核申請書。
復(fù)核申請書6
申請人:閆____賓,男,1996年3月1日出生,住汝州市王寨鄉(xiāng)史莊6號院,身份證號:____1553____。
被申請人:
申請人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于20______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[20______]第771號《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
請求事項(xiàng):
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于20______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[20______]第771號《交通事故認(rèn)定書》;
2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任,閆____賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
事實(shí)和理由:
一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[20______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實(shí)不清,最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤。
汝公交認(rèn)字[20______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“閆____賓駕駛偽造號牌的機(jī)動(dòng)車上道行駛,違反右側(cè)行駛通行原則,且未戴頭安全頭盔!遍Z____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實(shí)的,并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的'《中華人民共和國機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》可以證實(shí),____安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司摩托車定額保險(xiǎn)單(正本)進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出閆____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。
二、認(rèn)定申請人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任,申請人承擔(dān)次要責(zé)任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機(jī)動(dòng)車輛上道路行駛通過非機(jī)動(dòng)車道時(shí),對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周,且未在確保安全、暢通的原則下通行,應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。閆____賓雖然未依法取得駕駛證,但所駕駛的機(jī)動(dòng)車輛號牌并不是偽造而是真實(shí)的。閆____賓未戴安全頭盔,與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系,未戴頭盔不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度,確定當(dāng)事人的責(zé)任!钡囊(guī)定,閆____賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用,不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生原來閆____賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任,有兩項(xiàng)是不能成立的,現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng),所以根據(jù)上述規(guī)定,申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任,劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
綜上所述,請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于20______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[20______]第771號《交通事故認(rèn)定書》;依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任,申請人閆____賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
此致
平頂山市公安交通警察大隊(duì)
申請人:
20__年七月二十六日
復(fù)核申請書7
申請人:xxx,男,42歲,住xx縣xx鎮(zhèn)先農(nóng)街x號樓xx號,身份證號:51052419xxxxx,川Exxx號車駕駛員,電話:xxx
復(fù)核請求:
撤銷xx縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字【20xx】第xxxx號《道路交通事故重新認(rèn)定書》,責(zé)令**縣公安局交通警察大隊(duì)重新作出認(rèn)定。
理由:
xxx縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字【20xx】第xx號《道路交通事故重新認(rèn)定書》認(rèn)定該次事故中申請人負(fù)此事故的同等責(zé)任,其理由為申請人所駕駛的機(jī)動(dòng)車超過了限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速,申請人認(rèn)為,該認(rèn)定結(jié)論不正確。理由如下:
一、認(rèn)定申請人超速缺乏依據(jù)。
xx縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定申請人所駕駛川Exxx號超速行駛系依據(jù)《交通事故車速鑒定報(bào)告》作出的結(jié)論,但該作出鑒定報(bào)告的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人并不是符合全國人大常委和法律規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人,其作出的鑒定報(bào)告不具備法律效力,且該鑒定報(bào)告并沒有科學(xué)依據(jù),僅能作為交通警察部門認(rèn)定案件事實(shí)的參考材料,但xx縣公安局交通警察大隊(duì)卻只依據(jù)該鑒定報(bào)告的結(jié)論,在沒有其它事實(shí)依據(jù)的情況下就認(rèn)定申請人所駕駛的川E**號車超速行駛,明顯缺乏客觀的、科學(xué)的證據(jù)。
二、事故原因分析及認(rèn)定結(jié)論不符合規(guī)定。
根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則(試行)》的規(guī)定:確定交通事故當(dāng)事人的責(zé)任應(yīng)當(dāng)全面分析當(dāng)事人的行為與事故發(fā)生的因果關(guān)系、當(dāng)事人的道路通行權(quán)利和義務(wù)等因素,權(quán)衡當(dāng)事人的行為在事故中所起作用的大小及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度,綜合評判。本案中,即使申請人駕駛川Exxx號超速,但根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則(試行)》第八條、第十一條的規(guī)定,對方當(dāng)事人xxx轉(zhuǎn)彎未讓行直行車輛就已經(jīng)侵犯了申請人通行權(quán)利,且轉(zhuǎn)彎時(shí)的`速度超過了30km/h,其行為與事故發(fā)生存在直接的因果關(guān)系,故xxx至少應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任,而在無充分證據(jù)證實(shí)申請人超速的情況下,xxxx更應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
綜上所述,xx縣公安局交通警察大隊(duì)的重新認(rèn)定結(jié)論違反了相關(guān)規(guī)定,應(yīng)當(dāng)予以撤銷,重新作出認(rèn)定。
此致xx市公安局交警支隊(duì)
申請人:xxx
二○xx年十月二日
復(fù)核申請書8
申請人賈xx,男,x歲,住址:湖南省xx縣景港x鎮(zhèn)xx街x號,身份證號碼:xxxx 聯(lián)系電話:xxxxx
被申請人徐xx,男,x歲,住址:重慶市x縣xx鎮(zhèn)xx村x組,身份證號碼:xxxx 聯(lián)系電話:xxxx
復(fù)核請求:請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》。
事實(shí)與理由:
一、深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)于20xx年3月25日作出的第20xxb某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定的事實(shí)錯(cuò)誤。
龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口,兩個(gè)路口相距約五百米。
南門路口是個(gè)十字路口,設(shè)有交通信號燈和一個(gè)“門”型人行天橋,路中間還安裝有隔離攔柵。
發(fā)生事故的富士康東門路口是個(gè)“丁”字路口。此路口既沒有過街設(shè)施,也沒有交通標(biāo)志、標(biāo)線,更沒有交通信號燈,在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標(biāo)志就是在路口南端隔離帶終結(jié)處樹立有兩根引導(dǎo)人們謹(jǐn)慎橫道的橫道指引樁。
龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個(gè)不同的路口,不能混為一談。東門路口沒有人行過街設(shè)施,只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當(dāng)時(shí)就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時(shí)被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。
在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍(lán)牌”車和多條線路的公交車?,每天都有數(shù)以千計(jì)的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。
該《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“賈偉在有人行橫道和人行過街設(shè)施的道路上,不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實(shí)不符,是完全錯(cuò)誤的.!
二、20xx年xx月xx日x時(shí)xx分許,在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責(zé)任全部在被申請人徐xxx。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車上道路行駛,不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。在沒有限速標(biāo)志的路段,應(yīng)當(dāng)保持安全車速。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車通過交叉路口,應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察指揮的交叉路口時(shí),應(yīng)當(dāng)減速慢行,并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。
被申請人徐xx在駕車通過交叉路口時(shí),不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”,而是繼續(xù)高速行駛,依法應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路,沒有違反交通安全法的規(guī)定,不應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。
綜上所述,深圳市公安局交通警察局某某大隊(duì)作出的第20xx某某號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定責(zé)任錯(cuò)誤,現(xiàn)特申請貴局復(fù)核,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
深圳市公安局交通警察
申請人:賈xx
20xx年xx月xx日
復(fù)核申請書9
法律規(guī)定,造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,處二百元以上二千元以下罰款,可以并處十五日以下拘留。由公安機(jī)關(guān)交通管理部門吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車駕駛證。
造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的, 由公安機(jī)關(guān)交通管理部門處二百元以上二千元以下罰款。
《道路交通安全法》第九十九條規(guī)定,有下列行為之一的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門處二百元以上二千元以下罰款:
。ㄒ唬┪慈〉脵C(jī)動(dòng)車駕駛證、機(jī)動(dòng)車駕駛證被吊銷或者機(jī)動(dòng)車駕駛證被暫扣期間駕駛機(jī)動(dòng)車的;
(二)將機(jī)動(dòng)車交由未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證或者機(jī)動(dòng)車駕駛證被吊銷、暫扣的人駕駛的;
(三)造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的;
。ㄋ模C(jī)動(dòng)車行駛超過規(guī)定時(shí)速百分之五十的;
。ㄎ澹⿵(qiáng)迫機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)诉`反道路交通安全法律、法規(guī)和機(jī)動(dòng)車安全駕駛要求駕駛機(jī)動(dòng)車,造成交通事故,尚不構(gòu)成犯罪的;
。┻`反交通管制的規(guī)定強(qiáng)行通行,不聽勸阻的;
。ㄆ撸┕室鈸p毀、移動(dòng)、涂改交通設(shè)施,造成危害后果,尚不構(gòu)成犯罪的;
。ò耍┓欠〝r截、扣留機(jī)動(dòng)車輛,不聽勸阻,造成交通嚴(yán)重阻塞或者較大財(cái)產(chǎn)損失的。
造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,可以并處十五日以下拘留。
行為人有前款第二項(xiàng)、第四項(xiàng)情形之一的,可以并處吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證;有第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)至第八項(xiàng)情形之一的.,可以并處十五日以下拘留。
造成交通事故后逃逸的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車駕駛證。
第一百零一條規(guī)定,違反道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定,發(fā)生重大交通事故,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,并由公安機(jī)關(guān)交通管理部門吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證。
復(fù)核申請書10
公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通當(dāng)事人作出處罰決定后,如果當(dāng)事人不服,可以申請行政復(fù)議。
申請行政復(fù)議,可以書面申請,也可以口頭申請,書面申請的,應(yīng)當(dāng)提交《行政復(fù)議申請書》,載明以下內(nèi)容:
(一)申請人及其代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位、住所、聯(lián)系方式,法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系方式;
(二)被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名;
(三)行政復(fù)議請求;
(四)申請行政復(fù)議的事實(shí)和理由;
(五)申請行政復(fù)議的.日期。
《行政復(fù)議申請書》應(yīng)當(dāng)由申請人簽名或者捺手印。
口頭申請的,公安行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場記錄申請人的基本情況、行政復(fù)議請求、申請行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和時(shí)間,經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀并確認(rèn)無誤后,由申請人簽名或者捺手印。
簽名:xxx
日期:年月日
復(fù)核申請書11
尊敬的民政部門領(lǐng)導(dǎo):
我是蓮湖社區(qū)瓦塘組居民,家中現(xiàn)有三口人,經(jīng)濟(jì)條件非常困難,八十多歲高齡的奶奶,年過花甲的母親都已經(jīng)喪失了勞動(dòng)能力,而我才剛剛從學(xué)校畢業(yè),家人世代農(nóng)民,父親于xxxx年因病去世,父親的離去給了全家以致命的打擊,同時(shí)也截?cái)嗔思抑腥拷?jīng)濟(jì)來源,當(dāng)時(shí)我還是在校學(xué)生,兩年來與母親相依為命,在親朋好友的關(guān)照下,依靠國家良好的政策,貸款完成了學(xué)業(yè)。
原以為我完成學(xué)業(yè)以后能夠?yàn)榧彝シ謸?dān)經(jīng)濟(jì)壓力,讓困難有所好轉(zhuǎn),然而畢業(yè)正好遇到金融危機(jī)的影響,很多單位紛)紛裁員,作為農(nóng)民家庭的應(yīng)屆畢業(yè)生,我沒有任何高的要求,任勞任怨,依然處處碰壁,現(xiàn)在在一家單位的一線工作,還只是一個(gè)臨時(shí)工,每個(gè)月領(lǐng)取一點(diǎn)微薄的工資。,艱難維持全家生計(jì)。今年上半年,母親因病住院,手術(shù)費(fèi)耗用了兩萬多,至今仍未痊愈,讓原本就負(fù)債累累的.家庭更是債臺高筑。
然而黨和國家給了我們農(nóng)民希望,科學(xué)發(fā)展觀以人為本的政策,讓農(nóng)民有了更多發(fā)展的空間,同時(shí)也給了我們家庭困難的農(nóng)民光明和希望,感激之下向領(lǐng)導(dǎo)同志呈上補(bǔ)助申請,希望能夠得到領(lǐng)導(dǎo)同志的核實(shí)和批準(zhǔn)。
申請人:xxx
申請日期:20xx年4月20日
復(fù)核申請書12
申請人:___,男,彝族,___年______月___日生,住一組。
被申請人:___,男,其余信息不詳。
復(fù)核請求:請求依法撤銷公安局交通警察大隊(duì)中隊(duì)作出的第號《道路交通事故認(rèn)定書》。
事實(shí)與理由:
20______年11月24日09時(shí)23分,申請人駕駛的振興牌號貴貨車沿墮箐公路(墮卻至箐口)從箐口往六枝方向行駛,至墮箐公路11KM﹢500M處時(shí)與被申請人駕駛的牌號貴中型客車發(fā)生交通事故。事故發(fā)生現(xiàn)場為懸崖地段,且為100度左右的急轉(zhuǎn)彎,路面狹窄,兩車不能正常行駛會車。駕駛的牌號貴B貨車制動(dòng)停車后(現(xiàn)場有剎車痕跡),因被申請人駕駛的牌號貴B'中型客車車速過快導(dǎo)致該車頭撞擊公路后山體的巖石后,車身彈回路面致車尾撞擊到申請人駕駛的牌號貴B貨車的貨箱。為此特申請復(fù)核,理由如下:
一、被申請人存在重大失誤,是導(dǎo)致事故的重要原因,申請人不應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。
根據(jù)《道路交通安全法》第四十六條第一項(xiàng)之規(guī)定“急彎路、狹窄路最高行駛速度不得超過每小時(shí)30公里。”第四十八條第四項(xiàng)之規(guī)定“在狹窄的山路,不靠山體的一方先行!北簧暾埲藦垎W(xué)駕駛的`牌號貴B中型客車在沒有中心隔離設(shè)施和中心線的狹窄山路會車時(shí),且兩車難以同時(shí)通過的情況下,靠山體未作減速停車避讓導(dǎo)致撞擊山體巖石后發(fā)生交通事故應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。
二、認(rèn)定書認(rèn)定事故原因及責(zé)任認(rèn)定時(shí)采納的證據(jù)為非法證據(jù)。
根據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第二十四條“交通警察勘查道路交通事故現(xiàn)場,應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,拍攝現(xiàn)場照片,繪制現(xiàn)場圖,提取痕跡、物證,制作現(xiàn)場勘查筆錄。”但交通警察等2人現(xiàn)場事故認(rèn)定時(shí),一下車就指責(zé)申請人一通,隨后說是申請人責(zé)任,只拍攝現(xiàn)場照片后就撤離事故現(xiàn)場。最后又強(qiáng)行申請人在《道路交通事故認(rèn)定書》上簽字。
綜上所述,公安局交通警察大隊(duì)中隊(duì)作出的第號《道路交通事故認(rèn)定書》由于證據(jù)錯(cuò)誤,認(rèn)定事實(shí)不清,沒有充分調(diào)查,最終導(dǎo)致對當(dāng)事人責(zé)任認(rèn)定缺乏客觀和公正,懇請交警部門對事故重新復(fù)核,以準(zhǔn)確認(rèn)定事故責(zé)任。
申請人:
20__年五月二十八日
復(fù)核申請書13
申請人:xxxxxxxxx,男,xxxxxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村。
被申請人:xxxxxxxxx縣公安交通警察大隊(duì)。
申請事項(xiàng):
1.依法撤銷被申請人作出的第xxxxxx號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》; 2.依法認(rèn)定xxxxxxxxx承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;
3.責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送xxxxxxxxx縣公安局對肇事人xxxxxxxxx依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實(shí)與理由:
申請人不服被申請人xxxxxx年xx月xx日作出的第xxxxxx號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》,申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定,事實(shí)與理由如下:一、xxxxxxxxx應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任
1.根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定,肇事人xxxxxxxxx屬于無駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車輛,并且在經(jīng)過路口時(shí)未按規(guī)定減速行駛,這是造成本次事故的全部原因。
2.xxx未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證,因而不具有駕駛機(jī)動(dòng)車的資格,不具備駕駛機(jī)動(dòng)車的技術(shù),不熟悉道路交通規(guī)則,這樣一個(gè)人上路駕駛機(jī)動(dòng)車輛,是一個(gè)典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛,是發(fā)生本次事故的'根源;如果xxxxxxxxx遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定,此次事故根本就不會發(fā)生!因此xxxxxxxxx應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。
3.如果xxxxxxxxx熟知交通規(guī)則,嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛,事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定,其起源還在于xxxxxxxxx未取得駕駛資格,不熟悉交通規(guī)則所致! 4.在交通肇事后,xxxxxxxxx不是積極提供費(fèi)用治療受害者,而是避而不見,致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難,繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)!
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由,就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任,不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為,但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的,不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析,xxxxxxxxx應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任!
如果肇事人xxx嚴(yán)格遵守法律規(guī)定,不強(qiáng)行無證上路行駛,即使申請人有前述違章行為,也不可能造成此次事故。因此,即使申請人違章,也不是造成事故的原因,與此次事故無因果關(guān)系,依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任!三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理?xiàng)l例》第二十六條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,機(jī)動(dòng)車駕駛員不準(zhǔn)將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A-xxxxxx號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的xxxxxx駕駛,與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說,如果車輛不交給xxx駕駛,此
簽名:xxx
日期:年月日
復(fù)核申請書14
申請人__,男,19_年4月17日出生,漢族,住__
被申請人__,男,19_年3月26日出生,住___
復(fù)核請求: 請求依法撤銷__市交通警察支隊(duì)_縣大隊(duì)作出的公交認(rèn)字『XX』第__號交通事故認(rèn)定書
事實(shí)與理由:
XX年年10 月18日18時(shí)在220國道_縣__園飯店門口發(fā)生的交通事故責(zé)任全在莊景雷,莊景雷存在以下違法之處:
1、__無證駕駛 。 《道路交通安全法》 第十九條 駕駛機(jī)動(dòng)車,應(yīng)當(dāng)依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證。
2、__無牌駕駛 !兜缆方煌ò踩ā返诎藯l 國家對機(jī)動(dòng)車實(shí)行登記制度。機(jī)動(dòng)車經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門登記后,方可上道路行駛。尚未登記的機(jī)動(dòng)車,需要臨時(shí)上道路行駛的,應(yīng)當(dāng)取得臨時(shí)通行牌證。
3、___侵犯__的路權(quán)!吨腥A人民共和國道路交通安全法》第四十四條 機(jī)動(dòng)車通過交叉路口,應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察指揮的交叉路口時(shí),應(yīng)當(dāng)減速慢行,并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。
《道路交通安全法實(shí)施條例》 第五十二條 機(jī)動(dòng)車通過沒有交通信號燈控制也沒有交通警察指揮的交叉路口,除應(yīng)當(dāng)遵守第五十一條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)的`規(guī)定外,還應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定: (二)沒有交通標(biāo)志、標(biāo)線控制的,在進(jìn)入路口前停車瞭望,讓右方道路的來車先行;
4、__事逃逸應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。 《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》第九十二條 發(fā)生交通事故后當(dāng)事人逃逸的,逃逸的當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。
__按照規(guī)定路線行使,沒有違反交通安全法的規(guī)定,不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。公安部出臺服務(wù)群眾十六項(xiàng)措施 第十四條規(guī)定:交通事故當(dāng)事人接到《交通事故認(rèn)定書》3日內(nèi),可以向上一級公安機(jī)關(guān)交通管理部門申請復(fù)核。上一級公安機(jī)關(guān)交通管理部門復(fù)核結(jié)束后,召集事故各方當(dāng)事人,當(dāng)場宣布復(fù)核結(jié)果
總之,__市交通警察支隊(duì)__大隊(duì)作出的公交認(rèn)字『XX』第00256號交通事故認(rèn)定書認(rèn)定責(zé)任錯(cuò)誤,特申請復(fù)核,維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
__交通警察支隊(duì)
申請人:___
復(fù)核申請書15
申請人:______________,女,_________年_____月______日出生,住本市__________區(qū)_______________路__________號_____________大廈_____號樓_______________.電話:_________________
請求事項(xiàng):
_______________市_______________區(qū)人民法院院長對(_____)_______________民一初字第_____________號案的訴訟費(fèi)進(jìn)行復(fù)核,依法對本案訴訟費(fèi)用重新計(jì)算,確認(rèn)本案訴訟費(fèi)為____元,并退還申請人已經(jīng)超額繳納的訴訟費(fèi)_______.
事實(shí)及理由:
此致
___________勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:________________
___________年_______月_____日
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