留守兒童委托書樣板
留守兒童委托書
委 托 書（樣書）
因我與妻子外出 務(wù)工，不能履行對(duì)孩子
的.監(jiān)管責(zé)任，經(jīng)與 共同協(xié)商，特委托其作為孩子的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，在監(jiān)管期間，負(fù)責(zé)孩子的安全管理、生活料理、關(guān)心學(xué)習(xí)和行為習(xí)慣的養(yǎng)成教育。
受監(jiān)護(hù)人：
1.姓名： 性別： 出生年月：
就讀學(xué)校： 就讀班級(jí)：
2.姓名： 性別： 出生年月：
就讀學(xué)校： 就讀班級(jí)：
3.姓名： 性別： 出生年月：
就讀學(xué)校： 就讀班級(jí)：
本委托書一式叁份，委托人、受委托人和受監(jiān)護(hù)人就讀學(xué)校各
存一份。
委 托 人 （簽字） 電話： （簽字） 電話：
受委托人 （簽字） 電話：
年 月 日
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