衛(wèi)生院病例書寫規(guī)范和管理制度

　　在當今社會生活中，制度使用的頻率越來越高，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編整理的衛(wèi)生院病例書寫規(guī)范和管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　一、病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應簽全名。

　　二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　三、門診病歷的書寫要求：

　　1、接診醫(yī)師應寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

　　2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。

　　3、請求他科會診，應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

　　4、被邀請的會診醫(yī)師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　5、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

　　6、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

　　四、住院病歷的書寫要求：

　　1、對新入院病員接診醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷等。首次病程記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。

　　2、住院病歷書寫力求內容真實、準確、詳盡，要求入院后24小時內完成，急危病人要求立刻完成。

　　3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的`主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。

　　4、再次入院者應寫再次入院記錄。

　　5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間，處理當時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。Ⅰ級護理的患者應每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內容、確保記錄質量的責任義務，審查修改后簽字。

　　6、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應由主管醫(yī)師做詳細記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。

　　7、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地記入病程記錄或另附手術記錄。

　　8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

　　9、凡決定轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉科或轉院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　10、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應附于病歷上。

　　11、出院小結和死亡記錄應在當日完成。出院小結的內容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。

　　12、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

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