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精神分裂癥與心境障礙相互誤診分析
【摘要】 目的 探討精神分裂癥與心境障礙相互誤診的原因。方法 對(duì)相互誤診的精神分裂癥與心境障礙共86例進(jìn)行回顧分析，討論誤診的原因。結(jié)果 確定86例中精神分裂癥37例，心境障礙49例。86例中第1次住院時(shí)誤診者28例，其他均為在2次或2次以上住院時(shí)被誤診。結(jié)論 單純以有分裂樣癥狀來(lái)診斷精神分裂癥和單純以有情感癥狀來(lái)診斷心境障礙是不合適的，須從發(fā)病癥狀及病程演變特點(diǎn)進(jìn)行分析，以防診斷失誤。
【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥;心境障礙;誤診
臨床精神醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)工作者由于受到傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診斷的影響，在診斷精神分裂癥和心境障礙時(shí)，相互誤診是經(jīng)常性的現(xiàn)象。自2001年我國(guó)制定了《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)并應(yīng)用于實(shí)際工作中以來(lái)，這種失誤雖有所減少，但仍時(shí)有發(fā)生。這給臨床工作和司法鑒定工作帶來(lái)不可忽視的負(fù)面影響。筆者對(duì)2001年5月～2005年8月間在我院遇到的兩者誤診的病例進(jìn)行回顧分析研究，以探討精神分裂癥與心境障礙相互誤診的原因。
1 資料與方法
1.1 一般資料
86例患者均為我院2001年5月～2005年8月間住院患者。每例患者均為發(fā)病2次或2次以上，曾分別診斷為精神分裂癥與心境障礙者。其中男47例，女39例;年齡范圍：16～58歲，平均(37.2±14.6)歲。
1.2 方法
對(duì)上述病例，由3位具有副高以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)制定的《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)進(jìn)行再診斷。以再診斷的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照判斷以往診斷失誤的分布情況進(jìn)行回顧分析。
2 結(jié)果
通過(guò)上述方法再診斷后，確定86例中精神分裂癥占37例，心境障礙占49例。其中第1次住院時(shí)誤診者28例，其他均為在2次或2次以上住院時(shí)被誤診。
3 討論
3.1 心境障礙誤診為精神分裂癥
通過(guò)回顧分析發(fā)現(xiàn)：本組資料中37例心境障礙誤診為精神分裂癥時(shí)，仍以情感癥狀為主導(dǎo)癥狀，同時(shí)出現(xiàn)一些分裂樣癥狀。以往診斷時(shí)忽視了情感癥狀，而過(guò)分強(qiáng)調(diào)分裂樣癥狀，這是造成診斷失誤的主要原因之一。這就提示我們僅研究橫斷面的精神癥狀不足以準(zhǔn)確診斷或鑒定。另外，因?yàn)橥环N或幾種精神癥狀可以在不同的疾病中出現(xiàn)，故單純以有無(wú)分裂樣癥狀來(lái)鑒別精神分裂癥與心境障礙，是對(duì)疾病的概念認(rèn)識(shí)不足、絕對(duì)化及對(duì)某些癥狀的誤解，這是造成誤診的又一原因。過(guò)去診斷躁狂癥或抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)和概念，是單純以有無(wú)明顯的“三主征”為準(zhǔn)，當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想或邏輯障礙等所謂分裂樣癥狀時(shí)，不論其“三主征”如何明顯，也一律劃歸于精神分裂癥。本組資料中將心境障礙誤診為精神分裂癥的病例數(shù)占誤診病例總數(shù)的56.98%，由此可見(jiàn)這種傾向的嚴(yán)重性。
近年來(lái)許多醫(yī)務(wù)、法醫(yī)工作者，對(duì)心境障礙診斷過(guò)低，而精神分裂癥的診斷呈嚴(yán)重?cái)U(kuò)大化，造成這種診斷偏差的原因是對(duì)疾病的概念認(rèn)識(shí)不一致，以及對(duì)疾病的臨床現(xiàn)象學(xué)研究不深入。從20世紀(jì)70年代至今，許多資料從不同的角度研究所謂“分裂性”癥狀在心境障礙與精神分裂癥鑒別診斷中的地位，認(rèn)為“分裂性”癥狀并非精神分裂癥的專(zhuān)有癥狀[1]。這些癥狀諸如：幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙等，在很多精神障礙如：器質(zhì)性精神病、心境障礙等都可以出現(xiàn)。在臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在這些癥狀時(shí)，必須對(duì)疾病的過(guò)程詳加了解、密切觀察，以確定它們是在何種背景上出現(xiàn)。WHO組織的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：Schneider一級(jí)癥狀可見(jiàn)于23%的典型躁狂癥和16%的典型抑郁癥。DSM-Ⅳ中明確規(guī)定：如有情感癥狀必須在精神病性癥狀之后出現(xiàn)，或持續(xù)時(shí)間明顯較短，否則就不能診斷為精神分裂癥。還有一點(diǎn)值得注意的是：不要將情感低落誤認(rèn)為是情感淡漠。情感淡漠是情感普遍而深刻的變化，這種情感變化并不限于外在的表情、言語(yǔ)和行為，更重要的是患者主觀上沒(méi)有什么情感體驗(yàn);抑郁癥患者表現(xiàn)出情感低落、呆板、遲鈍時(shí)，并非沒(méi)有內(nèi)心的體驗(yàn)，而是由于極度憂(yōu)傷而抑制了整體的精神活動(dòng)，故其無(wú)法通過(guò)言語(yǔ)來(lái)表達(dá)這種體驗(yàn)，而當(dāng)癥狀緩解后，患者是能夠描述當(dāng)時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)的[2]。如能了解這些情形并把握這些原則，那么對(duì)減少心境障礙誤診為精神分裂癥是大有幫助的。
3.2 精神分裂癥誤診為心境障礙
與前述的情況相反，也有將精神分裂癥誤診為心境障礙的，其比例也不小，在本組資料中其占誤診總數(shù)的43.02%。精神分裂癥也可有情感癥狀，尤其當(dāng)患者情緒低落并有自殺的意念或行為時(shí)，更要考慮抑郁癥的可能性。精神分裂癥的情感癥狀大多數(shù)不足以達(dá)到診斷心境障礙的標(biāo)準(zhǔn)，就通常情況而言，精神分裂癥患者雖出現(xiàn)自殺意念或行為，但在精神檢查中其訴說(shuō)不出抑郁的心境、自殺意念或行為往往是受到幻覺(jué)或妄想癥狀的影響而產(chǎn)生的。情感癥狀是以分裂樣癥狀為背景，當(dāng)分裂樣癥狀緩解時(shí)，情感癥狀也隨之消失。
本組有37例精神分裂癥誤診為心境障礙，其原因是對(duì)心境障礙的描述性定義理解不透。這些病例雖存在心境障礙的某些癥狀，但并非以情感癥狀為主導(dǎo)癥狀，表現(xiàn)的是不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制。
3.3 建立正確診斷的工作方法
目前精神分裂癥與心境障礙均無(wú)特異的診斷方法。我們應(yīng)從實(shí)際工作出發(fā)，廣泛收集病史，從臨床癥狀的表現(xiàn)及其演變特點(diǎn)綜合分析，嚴(yán)格掌握精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能避免診斷失誤。精神分裂癥的診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，即建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)的基礎(chǔ)上。心境障礙的診斷應(yīng)主要建立在對(duì)癥狀學(xué)(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上[3]。另外，在遇及以情感癥狀為主要臨床表現(xiàn)的非典型病例時(shí)，在排除其他精神障礙如器質(zhì)性精神障礙之后，應(yīng)首先考慮心境障礙，待排除后再考慮診斷為精神分裂癥，這有助于減少診斷、鑒定的失誤。
【參考文獻(xiàn)】
1 江開(kāi)達(dá).情感性精神病臨床現(xiàn)象學(xué).中國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)雜志，1986，2：17.
2 顧牛范.王祖承.精神醫(yī)學(xué)進(jìn)修講座，第3版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999，208-210.
3 沈漁.精神病學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，394-454.
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