影響商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)制度安排的主要因素

[摘要]影響商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)制度安排的主要因素有：生產(chǎn)要素、產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈和組織職能。其中生產(chǎn)要素是保證健康保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)行的基本要素；產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈?zhǔn)墙】当ｋU(xiǎn)企業(yè)盈利的來(lái)源；組織職能是健康保險(xiǎn)企業(yè)制度安排的內(nèi)容。 　　[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，組織職能　　一、健康保險(xiǎn)企業(yè)的生產(chǎn)要素　　健康保險(xiǎn)企業(yè)是一個(gè)特殊的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點(diǎn)�！　�(一)資本　　資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險(xiǎn)法》和《公司法》規(guī)定，保險(xiǎn)企業(yè)的資本是指“保險(xiǎn)公司注冊(cè)資本最低限額必須為實(shí)繳貨幣資本”�！　�(二)勞動(dòng)力　　勞動(dòng)力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動(dòng)性的部分。具體包括兩個(gè)方面：一是具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級(jí)。二是負(fù)責(zé)代理銷(xiāo)售服務(wù)人員，主要有代理人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計(jì)、法律、財(cái)務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷(xiāo)售和服務(wù)工作�！　�(三)生產(chǎn)工具　　生產(chǎn)工具在健康保險(xiǎn)企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個(gè)部分，兩者結(jié)合起來(lái)，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺(tái)和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)方面的要素，包括計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫(kù)、編碼程序、保單(保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算統(tǒng)計(jì)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等�！　‖F(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造價(jià)值，要達(dá)到這個(gè)目的，就要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險(xiǎn)企業(yè)的資源配置就是對(duì)生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價(jià)值最大化�！　≈贫染�衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時(shí)，制度的選擇主體對(duì)此時(shí)的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿(mǎn)足狀態(tài)或滿(mǎn)意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過(guò)要素的合理配置和價(jià)值鏈的延伸實(shí)現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡�！　〗】当ｋU(xiǎn)是專(zhuān)業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險(xiǎn)企業(yè)的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類(lèi)：資本、專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員、代理經(jīng)紀(jì)銷(xiāo)售服務(wù)人員、計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)(包括數(shù)據(jù)庫(kù))、專(zhuān)業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。　　健康保險(xiǎn)公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點(diǎn)是一致的。健康保險(xiǎn)公司同時(shí)又是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個(gè)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)密集型的企業(yè)。　　根據(jù)德國(guó)著名保險(xiǎn)專(zhuān)家D.法尼在《保險(xiǎn)企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險(xiǎn)產(chǎn)品作為經(jīng)過(guò)要素投入和要素組合過(guò)程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險(xiǎn)人使用的保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)產(chǎn)品是無(wú)形的，它在法律上是通過(guò)保險(xiǎn)合同，實(shí)際上是通過(guò)信息載體被記錄并儲(chǔ)存。正因?yàn)槿绱�，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨(dú)特之處。尤其是無(wú)形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動(dòng)和信息，專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)和知識(shí)，在整個(gè)要素的投人中所占比例很高。*　　鑒于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險(xiǎn)公司的生產(chǎn)要素中，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制流程和計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價(jià)值鏈的意義也非同一般。　　二、健康保險(xiǎn)企業(yè)的價(jià)值鏈分析　　(一)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈分析　　與人身保險(xiǎn)的利潤(rùn)來(lái)源相比，健康保險(xiǎn)的利源是“三差”中的“兩差”(費(fèi)差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：　　1.疾病發(fā)生率(Morbidity)　　健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險(xiǎn)的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當(dāng)保險(xiǎn)公司實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，即實(shí)際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時(shí)就會(huì)產(chǎn)生盈余，這是健康保險(xiǎn)公司最核心的利潤(rùn)來(lái)源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤(rùn)來(lái)源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來(lái)的盈虧稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧(下同，略)。人身保險(xiǎn)的死亡率，在一段時(shí)間內(nèi)可以保持相對(duì)的穩(wěn)定，而健康保險(xiǎn)的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。　　2.管理服務(wù)收益　　通過(guò)延伸管理服務(wù)、延伸價(jià)值鏈帶來(lái)的收益。借鑒國(guó)際上通行的管理式醫(yī)療(Managed Care)和健康管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，改革醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利潤(rùn)共享的機(jī)制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)以上新型的管理服務(wù)和實(shí)踐，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，增加價(jià)值�！　�(二)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈延伸　　健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新之處在于借鑒國(guó)際成功的健康管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療提供方的管理，為客戶(hù)提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，另一方面，豐富了客戶(hù)服務(wù)的內(nèi)容，為客戶(hù)提供了附加價(jià)值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈，為健康保險(xiǎn)提供了新的價(jià)值來(lái)源�！　�1.采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制模式　　健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制是個(gè)國(guó)際性的難題，運(yùn)用傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)存在巨大的差異，健康保險(xiǎn)在承保前的客戶(hù)信息調(diào)查、產(chǎn)品定價(jià)、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險(xiǎn)控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過(guò)度消費(fèi))、客戶(hù)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制等方面有自己獨(dú)特的流程。近幾十年來(lái)，以美國(guó)為代表的國(guó)際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗(yàn)。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過(guò)程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測(cè)和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見(jiàn)；在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償方式上，采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)等；與醫(yī)療提供方建立無(wú)賠款優(yōu)惠和利潤(rùn)分享機(jī)制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，通過(guò)建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門(mén)人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的考評(píng)等，取得了很好的效果。
　2.創(chuàng)造健康保險(xiǎn)的“三贏”局面　　中國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)也要借鑒國(guó)際上比較先進(jìn)有效的健康保險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)，更多地為客戶(hù)提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價(jià)值鏈。只有實(shí)施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶(hù)收益的最大化、保險(xiǎn)公司的效益最大化的“三贏”局面�！　∪�、健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排　　(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式　　根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(草案)，保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：?jiǎn)为?dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。通過(guò)以上職能的合理分配，保證消費(fèi)者的最大利益，保證企業(yè)的價(jià)值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。　　根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)的組織制度形式形成了以專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主體，壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)部門(mén)為輔，壽（產(chǎn))險(xiǎn)公司其他職能部門(mén)附屬的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)為補(bǔ)充的多種形式：

　獨(dú)立法人專(zhuān)業(yè)公司：這是中國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專(zhuān)業(yè)公司具有完整的健康保險(xiǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募和財(cái)務(wù)核算，調(diào)動(dòng)各種資源統(tǒng)籌支持健康保險(xiǎn)主營(yíng)業(yè)務(wù)。 　　事業(yè)部或利潤(rùn)中心：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要組成部分。　　專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中相對(duì)獨(dú)立的職能部門(mén)，專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是目前開(kāi)展和經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。　　附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司的其他職能部門(mén)中，輔助銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險(xiǎn)公司和股份保險(xiǎn)公司(壽險(xiǎn))，以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中的意外健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要補(bǔ)充。(見(jiàn)表1)　　(二)要素資源配置、價(jià)值鏈延伸與組織制度安排　　健康保險(xiǎn)企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價(jià)值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過(guò)程就是組織制度安排的形成過(guò)程。健康保險(xiǎn)企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時(shí)，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價(jià)值鏈的參與程度，也決定了價(jià)值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系�！　∥覀冎�道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價(jià)值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個(gè)原則和現(xiàn)實(shí)的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險(xiǎn)企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見(jiàn)表2、表3) 　　說(shuō)明：　　1.資本：包括注冊(cè)資本金投人和資金的投資使用；　　2.銷(xiāo)售服務(wù)：指銷(xiāo)售代理和服務(wù)等第三方人員；　　3.專(zhuān)業(yè)管理：指專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員；　　4.信息系統(tǒng)：指計(jì)算機(jī)支持平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)、保單等信息系統(tǒng)；　　5.風(fēng)險(xiǎn)控制：指進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制的手段；　　6.管理服務(wù)：國(guó)際通行有效的新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。　　7.文中符號(hào)√和#分別表示具備和不具備此項(xiàng)職能�！蹋�#兩個(gè)符號(hào)同時(shí)出現(xiàn)，表示各有50%的可能�！　�(三)組織制度的分析　　1.制度均衡條件下的組織制度形式　　專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的法人實(shí)體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤(rùn)最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險(xiǎn)是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個(gè)核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險(xiǎn)方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價(jià)值最大化，實(shí)現(xiàn)公司的利潤(rùn)目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價(jià)值盈余，具體包括以下幾個(gè)方面：　　首先是費(fèi)差、利差價(jià)值(參見(jiàn)上文，略)；　　其次是風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值，通過(guò)傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制手段降低風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的盈余；　　第三是管理服務(wù)盈余。專(zhuān)業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國(guó)際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險(xiǎn)控制方式，這就大大地延伸了組織的價(jià)值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來(lái)的附加價(jià)值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢(shì)；　　第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；　　第五是開(kāi)展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來(lái)的規(guī)模收益。　　綜上所述，這種組織制度安排是價(jià)值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排�！　�2.制度非均衡條件下的組織制度形式　　制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)和事業(yè)部或利潤(rùn)中心形式�！　∈紫仁歉綄俚臉I(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷(xiāo)售職能，是最簡(jiǎn)單的要素組合與制度安排。通常是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以附加險(xiǎn)的形式附著在其他主險(xiǎn)之下，主險(xiǎn)可以是人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或其他意外險(xiǎn)。銷(xiāo)售范圍通常是局限在個(gè)人業(yè)務(wù)，作為公司主營(yíng)業(yè)務(wù)的配合與補(bǔ)充，沒(méi)有單獨(dú)的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒(méi)有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)。在要素組合中只涉及到單純的銷(xiāo)售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷(xiāo)售職能，組織參與價(jià)值鏈的程度最低，價(jià)值創(chuàng)造只取決于部分費(fèi)差的獲得。
　　其次是專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)形式，具備業(yè)務(wù)銷(xiāo)售與風(fēng)險(xiǎn)控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場(chǎng)開(kāi)拓和銷(xiāo)售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷(xiāo)售的產(chǎn)品可以是附加險(xiǎn)或是獨(dú)立的主險(xiǎn)，附加險(xiǎn)通常是配合主險(xiǎn)的銷(xiāo)售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動(dòng)主險(xiǎn)增長(zhǎng)的“敲門(mén)磚”作用，銷(xiāo)售渠道與其他銷(xiāo)售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個(gè)人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，主要是通過(guò)核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨(dú)的專(zhuān)業(yè)人員和作業(yè)流程，也會(huì)涉及到市場(chǎng)的調(diào)研和定點(diǎn)醫(yī)院管理等部分職能，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)通常與公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷(xiāo)售代理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)業(yè)作業(yè)流程，以及部分計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。就價(jià)值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價(jià)值中的費(fèi)差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的參與)�！　〉谌�是事業(yè)部或利潤(rùn)中心的組織制度形式。職能相對(duì)完備兼具財(cái)務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對(duì)獨(dú)立完整的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的銷(xiāo)售、風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品精算的全過(guò)程，具備部分或全部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支持平臺(tái)；同時(shí)，以獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場(chǎng)策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運(yùn)用各種資源支持健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。由于財(cái)務(wù)指標(biāo)考評(píng)，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)控制全過(guò)程中，把風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來(lái)，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，同時(shí)由于財(cái)務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制的各個(gè)方面，把風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價(jià)值鏈中，獲取最大的價(jià)值創(chuàng)造，包括費(fèi)差、風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)用)。　　四、組織制度安排的現(xiàn)實(shí)選擇　　(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排　　首先是健康險(xiǎn)企業(yè)組織形式專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的趨勢(shì)。中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢(shì)，提出了建立專(zhuān)業(yè)子公司(包括健康保險(xiǎn)公司)的內(nèi)在需求；同時(shí)，巨大的市場(chǎng)潛力和潛在的盈利空間，誘致了專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨(dú)立的股份制專(zhuān)業(yè)公司)。專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組織形式成為中國(guó)健康保險(xiǎn)企業(yè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。各個(gè)領(lǐng)域?qū)�業(yè)子公司的建立，實(shí)際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場(chǎng)進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對(duì)于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機(jī)會(huì)，新的獲利機(jī)會(huì)誘致了專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生�！爸贫茸兏锱c其說(shuō)是取決于制度需求，不如說(shuō)是取決于制度供給，與其說(shuō)取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機(jī)會(huì)，不如說(shuō)依賴(lài)于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能�！边@是專(zhuān)業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。　　其次是企業(yè)發(fā)展的專(zhuān)業(yè)化戰(zhàn)略和相機(jī)抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險(xiǎn)的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤(rùn)中心、職能部門(mén)制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營(yíng)模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實(shí)的也是合理的。一方面，以往的中國(guó)企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)堅(jiān)信專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營(yíng)業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)的輔助作用，以健康保險(xiǎn)帶動(dòng)主營(yíng)業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險(xiǎn)“敲門(mén)磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的變化，特別是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機(jī)抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專(zhuān)業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)成本損失；“退”可以固守輔助補(bǔ)充主營(yíng)業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。　　(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排　　首先是資本稀缺。在健康保險(xiǎn)的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險(xiǎn)組織制度安排的第一因素。　　其次是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險(xiǎn)的其他領(lǐng)域相比，健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識(shí)也最多。目前，具有理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本�！　〉谌�，健康保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述�！　】傊�，健康保險(xiǎn)的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式�！　∥濉⒔Y(jié)論　　就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價(jià)值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：　　(一)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的均衡條件　　當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時(shí)，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時(shí)的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價(jià)值最大化�！　�(二)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實(shí)選擇　　從企業(yè)內(nèi)部因素分析，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的選擇是由企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)和資源約束共同決定的。均衡狀態(tài)的制度安排是專(zhuān)業(yè)公司形式；非均衡狀態(tài)的制度安排是事業(yè)部或利潤(rùn)中心、職能部門(mén)和附屬業(yè)務(wù)形式�！　�(三)健康保險(xiǎn)企業(yè)的多種組織制度安排形式共生共存從中國(guó)健康保險(xiǎn)整體市場(chǎng)角度分析，均衡與非均衡企業(yè)組織制度安排形式將在一段時(shí)間內(nèi)，相互依存、互為補(bǔ)充、相得益彰。一方面，就健康險(xiǎn)本身而言，專(zhuān)業(yè)化公司是最優(yōu)制度安排，處于制度均衡狀態(tài)，代表了中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)；其他的制度安排處于次優(yōu)的非均衡狀態(tài)，是中國(guó)健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。另一方面，就其依存的母體組織而言，非均衡狀態(tài)中的制度安排是內(nèi)部合理的現(xiàn)實(shí)的選擇。

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