新形勢下腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的思考論文
惡性腫瘤現(xiàn)今已成為嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，對于惡性腫瘤的防治是21世紀(jì)醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)。腫瘤學(xué)作為一門獨(dú)立的新興學(xué)科，近年來得到快速的發(fā)展和長足的進(jìn)步。然而，隨著腫瘤學(xué)知識呈爆炸性增長且與其他學(xué)科日益交叉，在其教學(xué)工作中也面臨諸多新挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)理念和方式滯后，無法適應(yīng)該學(xué)科知識快速更新的要求。盡管我們國家的SCI文章呈指數(shù)型增長，但基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的分離，使得基礎(chǔ)研究的成果難以轉(zhuǎn)化為臨床收益。另一方面，腫瘤學(xué)臨床研究的專業(yè)型人才缺乏，使得臨床研究裹足不前，導(dǎo)致我們國家缺乏來源于自身實(shí)踐的的診療標(biāo)準(zhǔn)。目前，跟隨發(fā)達(dá)國家腫瘤診療標(biāo)準(zhǔn)的模式，不能真正地推動我國腫瘤治療的發(fā)展，迫切要求在新形勢下尋找更好的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)兼顧基礎(chǔ)與臨床的優(yōu)秀腫瘤學(xué)人才，以推動腫瘤學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究的快速發(fā)展。我院作為三級甲等教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著本科生、研究生、進(jìn)修生教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，筆者就從腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀著手，結(jié)合世界一流癌癥中心MD Anderson Cancer Center的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，提出幾點(diǎn)建議，強(qiáng)化腫瘤基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)合培訓(xùn)，真正有效的推動腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究的發(fā)展。
1臨床腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀
1.1教學(xué)理念不夠全面
腫瘤治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)?quot;生物-心理-社會模式，這就要求腫瘤科醫(yī)生在具有良好醫(yī)療水平的同時，需具備一定的人文素質(zhì)，真正做到治療的是“腫瘤病人”而非僅僅是“腫瘤”。目前，我國腫瘤學(xué)教學(xué)缺乏整體觀念，授課教師僅僅從生物學(xué)模式予以講解，學(xué)生在理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐中僅僅把腫瘤病人當(dāng)作一個生物體，忽視了其作為一個個體的社會屬性。這勢必導(dǎo)致腫瘤學(xué)學(xué)生在臨床實(shí)踐中缺乏對患者的人文關(guān)懷，難以達(dá)到有效溝通。在MD Anderson癌癥中心，每個醫(yī)護(hù)人員都將人文關(guān)懷踐行在臨床診療中，醫(yī)院定期為醫(yī)護(hù)工作者提供心理輔導(dǎo)的培訓(xùn)課程，并組織學(xué)生做義工為腫瘤患者提供心理輔導(dǎo)，從而在醫(yī)療活動中為患者提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)和充分的人文關(guān)懷，使得患者在診療過程中對醫(yī)生充分信任，提高其依從性。
其次，腫瘤學(xué)目前雖然作為一門獨(dú)立學(xué)科，但它與其他學(xué)科有著千絲萬縷的聯(lián)系以及交叉，并且腫瘤患者在罹患腫瘤的同時可能合并多種其它疾病，這就要求人們要有整體診療的思維，不能把目光僅僅局限在腫瘤一種疾病身上，要有整體考量，以辯證的思維去判斷腫瘤與個體之間的關(guān)系，盡量以延伸的態(tài)勢貫穿于腫瘤學(xué)教學(xué)中，做到既見樹木，亦見森林。但在目前的教學(xué)體制下，很難做到綜合施教，多是僅僅傳授專科知識，這就使得學(xué)生在日后的工作中缺乏整體思維。
1.2教學(xué)資源不夠新穎
腫瘤學(xué)仍舊是一門未解的科學(xué)，目前腫瘤學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)展迅速，診療指南及共識日新月異。然而我國當(dāng)前的腫瘤學(xué)教材，知識比較陳舊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上腫瘤學(xué)研究的更新速度。在腫瘤學(xué)教材中仍向?qū)W生傳授普通放射治療或者普通化療作為主題的時候，殊不知當(dāng)今臨床領(lǐng)域早已是立體定位精確放療和靶向治療的天下。教材與實(shí)踐教學(xué)相脫離這一普遍現(xiàn)象，使得授課內(nèi)容與腫瘤知識的進(jìn)展脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生對于新醫(yī)療、新技術(shù)缺乏認(rèn)知。
當(dāng)我國的教師還在為學(xué)生講解腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)知識時，MD Anderson等著名腫瘤中心的教授已經(jīng)開始向?qū)W生傳授如何應(yīng)用各種數(shù)據(jù)庫，建立腫瘤大數(shù)據(jù)平臺，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和計算機(jī)技術(shù)，用于腫瘤的疾病預(yù)防、診斷、治療以及藥物研發(fā)。因此，我國腫瘤學(xué)教師缺乏前瞻性的思維和廣闊的視角，跟不上目前科技發(fā)展的步伐，不能及時更新自己的知識結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致我們的腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)重落后于世界先進(jìn)水平，致使我國的學(xué)生在起步階段巳經(jīng)嚴(yán)重落后于著名腫瘤研究中心的同行。
1.3教學(xué)模式不夠系統(tǒng)
目前，我國的腫瘤學(xué)教育仍沿襲“填鴨式”模式，教師以大量理論知識授課為主，知識結(jié)構(gòu)松散，學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)能力。盡管學(xué)生了解什么是臨床試驗(yàn)，卻不知道如何開始臨床試驗(yàn)；有了研究的思路，卻不知道如何應(yīng)用臨床研究所涉及的相應(yīng)的軟件和網(wǎng)絡(luò)資源去實(shí)現(xiàn)；在研究過程中遇到困難，不知道如何使用各種數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)去解決。最終使課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容不能針對性的提高學(xué)生基礎(chǔ)與臨床研究的能力，理論與實(shí)踐相脫離。在MD Anderson癌癥中心，每一位授課教師都是某一領(lǐng)域的專家，他們對基礎(chǔ)理論知識及相關(guān)領(lǐng)域的最新動態(tài)了如指掌，在給學(xué)生傳授基本理論的同時，給學(xué)生指出未來的研究方向，推薦及傳授研究過程中可能應(yīng)用的方法。這樣系統(tǒng)的教學(xué)模式使得學(xué)生可以全面掌握某一專業(yè)的基礎(chǔ)、現(xiàn)狀、未來發(fā)展方向和研究方案。
基于上述現(xiàn)狀及存在的問題，筆者提出下列幾點(diǎn)思考。
2對臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的思考
2.1以單病種為載體引入MDT理念
參考著名腫瘤研究中心的教學(xué)模式，根據(jù)腫瘤診療的“生物-心理-社會”模式，以單一病種為整體，在基礎(chǔ)與臨床教學(xué)中將MDT（多學(xué)科綜合治療協(xié)作）這一理念貫穿始終。我院作為三級甲等醫(yī)院及臨床教學(xué)醫(yī)院，設(shè)有腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科及腫瘤放療科為整體的腫瘤中心，在教學(xué)過程中系統(tǒng)性的向?qū)W生傳授腫瘤�？浦R。同時安排學(xué)生進(jìn)行心理科、營養(yǎng)科、康復(fù)治療科、姑息癌痛治療科，腫瘤研究實(shí)驗(yàn)平臺、臨床研究中心的輪轉(zhuǎn)，鼓勵學(xué)生與社會工作者協(xié)作，參與腫瘤患者及家庭的心理救助。通過學(xué)生對單一病種進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，掌握腫瘤的綜合治療原則，兼顧腫瘤患者的心理和社會因素，真正樹立MDT的思維模式。這種以單病種為載體的實(shí)踐教學(xué)，可以更好的讓學(xué)生全面認(rèn)識整個疾病的診療過程，并且在病源充足的前提下，有更多的動手實(shí)際操作機(jī)會，為成為一名合格的腫瘤醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2.2由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)巳經(jīng)告別經(jīng)驗(yàn)診療的時代，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)已被廣泛引用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。美國目前70%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有循證醫(yī)學(xué)課程，西方國家已將循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，成為其制定指南的主要依據(jù)。腫瘤臨床治療領(lǐng)域被廣泛采用的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南，以及我國衛(wèi)計委統(tǒng)一的診療規(guī)范應(yīng)該被密切、有效地應(yīng)用于腫瘤臨床教學(xué)。然而僅僅學(xué)習(xí)指南是不夠的，更重要的是在教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)的概念，讓學(xué)生掌握各種循證醫(yī)學(xué)的方法，指導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)的思路，在臨床實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評價各種證據(jù)，指導(dǎo)其對腫瘤的診斷和治療。更重要的是，利用循證醫(yī)學(xué)的方法去設(shè)計臨床試驗(yàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)新問題，尋找治療的新方法，為腫瘤臨床研究提供新證據(jù)，為成為一名合格的臨床腫瘤研究者奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用
要想成為一名腫瘤學(xué)專家，僅有專業(yè)知識和循證醫(yī)學(xué)的思路還是不夠的，要推動臨床腫瘤研究的發(fā)展，還需要進(jìn)一步開展各種臨床研究。臨床實(shí)踐中需要簡便、快捷、高效的方法來對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行儲存、整理，并從中分析、提取有用的信息指導(dǎo)臨床決策。因此，計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握是成為一名優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家必不可少的條件。在MD Anderson等著名腫瘤中心，每周都有各種數(shù)據(jù)庫培訓(xùn)，使得學(xué)生在早期掌握各種數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用，掌握各種臨床研究工具。在腫瘤教學(xué)中，我國的腫瘤學(xué)教師應(yīng)該不斷更新自己的專業(yè)知識，向?qū)W生介紹如何應(yīng)用癌癥基因組圖譜（TCGA）、Microarry及RPPA等數(shù)據(jù)庫？如何使用EXCEL、Epidata等軟件管理樣本庫？如何應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)掌握大數(shù)據(jù)的管理及處理方法？如何建立及共享自己感興趣的腫瘤數(shù)據(jù)庫？未來撲面而來，只有為學(xué)生提供更良好的學(xué)習(xí)的平臺，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家。
3采取先進(jìn)的教學(xué)方法
在臨床教學(xué)中，腫瘤學(xué)專業(yè)教師不僅要懂得專業(yè)知識，還要懂得先進(jìn)的教學(xué)方法，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。
TBL教學(xué)法：TBL教學(xué)法是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測試，并在老師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)討論以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法。腫瘤學(xué)科因自身學(xué)習(xí)內(nèi)容多、分散，發(fā)展迅速帶來更多的新知識新理念，但學(xué)時并無增加。因此使用TBL教學(xué)過程中，學(xué)生通過預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，在上課之前對課程內(nèi)容有初步了解，然后通過預(yù)習(xí)確認(rèn)測驗(yàn)過程，對其預(yù)習(xí)的效果做出評價。繼預(yù)習(xí)確認(rèn)測驗(yàn)之后，學(xué)生們在課堂中繼續(xù)通過一系列團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用練習(xí)，學(xué)習(xí)如何運(yùn)用這些課程內(nèi)容。同學(xué)們將在討論過程中遇到的不能解決的問題提出來，最后由教師進(jìn)行講解或總結(jié)。這種學(xué)習(xí)方法在腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)過程中，能使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到更多的與腫瘤相關(guān)的知識。通過預(yù)習(xí)、討論，把學(xué)生培養(yǎng)成真正的終身學(xué)習(xí)者。
案例教學(xué)法（CBL）：是指對某種事物客觀描述施之于教學(xué)之中，運(yùn)用有關(guān)的知識和理論進(jìn)行分析和探討，從中得出經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，其目的在于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。通過選擇不同的`符合大綱要求的典型案例，讓學(xué)生以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，進(jìn)行查閱文獻(xiàn)、課堂討論及課后總結(jié)環(huán)節(jié)增強(qiáng)學(xué)生獲取知識的能力。如通過引入一例肺癌患者，讓學(xué)生通過復(fù)習(xí)、査閱文獻(xiàn)，對于肺癌發(fā)生的流行病學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)等各個學(xué)科的知識融會貫通。在有限的臨床教學(xué)時間內(nèi)，最大限度地幫助學(xué)生形成臨床思維結(jié)構(gòu)。為臨床實(shí)習(xí)和今后的學(xué)習(xí)與工作打下良好的、扎實(shí)的基礎(chǔ)。
PBL教學(xué)法：是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的教學(xué)方法。當(dāng)以某種腫瘤疾病的治療提出問題時，學(xué)生會查閱與此相關(guān)的各學(xué)科相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床知識的教材及文獻(xiàn)資料，教師在課堂上講解這些知識，先引導(dǎo)學(xué)生就該種腫瘤疾病的治療進(jìn)行討論，通過充分的討論提出新的問題，教師根據(jù)這些問題應(yīng)用相關(guān)的各學(xué)科知識給予解答，再引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的各學(xué)科知識解決臨床問題，讓學(xué)生提前接觸臨床，對于早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力打下了良好的基礎(chǔ)，培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、解決問題、綜合應(yīng)用知識及科學(xué)思維的能力。在腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法可以廣為應(yīng)用，不僅局限于腫瘤的治療，還包括預(yù)后、不良反應(yīng)，也包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至可以應(yīng)用臨床治療中失敗的例子作為教學(xué)載體，讓學(xué)生可以最大限度的還原臨床實(shí)踐。
多學(xué)科參與的復(fù)合式腫瘤教學(xué)課程的建立。腫瘤學(xué)的教學(xué)脫離臨床是不可行的，僅僅依靠臨床也不可行，以往的教學(xué)模式是傳授學(xué)生基礎(chǔ)知識，進(jìn)而學(xué)習(xí)臨床知識，最終在臨床實(shí)習(xí)，這種模式容易造成知識的脫節(jié)。因此，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中重新引入基礎(chǔ)課程的講授有助于學(xué)生更好的融會貫通。這就要求多學(xué)科，甚至是跨學(xué)科的通力合作，如果有條件，可以跳出醫(yī)學(xué)教育這個限制，適當(dāng)?shù)囊肴宋�、理工、社科、法律等學(xué)科的參與，真正讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中成長。
總之，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式、理念及方法，適應(yīng)新形勢下腫瘤學(xué)發(fā)展的需求，這既是作為一個醫(yī)學(xué)工作者和教育者義不容辭的責(zé)任，也是為了培養(yǎng)更多高素質(zhì)腫瘤專科人才，更好的服務(wù)廣大腫瘤患者。
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