淺談腸外瘺患者圍手術期的護理

摘要：護理我科自2009年1月～2009年12月收治了腸外瘺患者共15例。由于重視了圍手術期的護理，患者早期手術和早日康復都取得了良好的效果�，F(xiàn)將護理體會報告如下。

關鍵詞： 腸外瘺 圍手術期

1 臨床資料
本組15例患者中，男12例，女3例。年齡最小7歲，最大69歲，平均年齡38歲。住院時間最短為20天，最長為78天，平均住院日為49天。其中壞疽性闌尾炎術后2例，化膿性闌尾炎術后3例，腸梗阻術后3例，幽門梗阻胃大部分切除術后2例，腹部外傷5例。本組病人經治療后完全治愈。
2 術前護理
2.1心理護理
伴有腸外瘺的患者，由于長期臥床，多次手術，本組病例中最多手術達4次，其病情復雜，病程長，加之瘺口周圍皮膚因瘺液溢出腐蝕皮膚，引起局部疼痛。排便改道，生活不便，異味重，再加之長期治療，精神及經濟負擔較重。因此，本組病人有不同程度的心理障礙。表現(xiàn)為焦慮、恐懼、精神不振、顧慮重重，悲觀失望，對治療缺乏信心甚至失去生活的勇氣。
例：本組有一男性患者，因患外傷性胃撕裂傷，胃穿孔，行胃大部分切除術，術后發(fā)生腸外瘺。曾先后3次手術仍未能治愈。由于多次手術，臥床時間長，加之復雜的病情，心理恐怕不安，痛苦萬分，情緒低落，不配合治療。對這樣的患者，我們采取的具體措施有：(1)對患者從生活上關心．耐心聽取病人主訴，向病人介紹成功的病例。(2)幫助鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，詳細解答有關疾病知識，護理上切實解決病人的實際問題。(3)做好患者家屬的安慰工作，配合醫(yī)護人員做好心理護理，使病人感受到家庭溫暖，從而消除了患者恐懼心理，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2基礎護理
腸外瘺患者，因病程長，多次手術，長期臥床，瘺液從腹壁溢出，全身營養(yǎng)及衛(wèi)生狀況極差，機體免疫力低下，易發(fā)生口腔感染，墜積性肺炎，褥瘡。對本組病人，我們的護理措施是：(1)清潔護理：每周給予全身擦洗，洗頭，剪指(趾)甲。(2)口腔護理：病人不能刷牙者，每日給予口腔護理二次，協(xié)助病人用漱口劑漱口，每日3次。(3)呼吸道護理：給予翻身、叩背、指導病人有效的咳痰或霧化吸入3次/日。(4)皮膚護理：及時更換污染或潮濕的床單，使其平整、干燥。消瘦者我們使用氣墊床、氣圈。避免受壓，預防褥瘡的發(fā)生。(5)生活護理：保持室內溫度、濕度適宜，空氣潔凈。與家屬配合照顧患者的生活衛(wèi)生。指導患者多散步，適當?shù)膽敉饣顒�，曬太陽，增強機體耐受性。
2.3瘺口護理
在瘺口局部，根據(jù)瘺口大小，采用合適的瘺口罩，這樣不影響翻身，避免瘺口受壓，使瘺液充分引流，囑其家屬配合，經常用清潔軟布蘸擦瘺液及糞便，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥。清潔后涂氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏，預防瘺口皮膚紅腫、破潰。本組病例中有3人經濟條件較差，涂食用油效果也不錯。
2.4營養(yǎng)支持護理
2.4.1飲食指導：給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂易消化流質或半流質飲食。
如米湯、菜湯、牛奶、軟面條、蒸雞蛋等，少食多餐。
2.4.2胃腸外營養(yǎng)：我們采用了完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，因為它是一種非生理性直接向血液中灌注營養(yǎng)的方法，它能為瘺的病人在禁食水期間提供機體代謝需要的營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。短期(1-2周)采用外周靜脈，長期的應用中心靜脈。用3L大袋將一天所需的全部營養(yǎng)物混合在內然后連續(xù)輸入，但注意混合步驟，先將其它溶液混合最后加入脂肪乳劑。這種操作應專人配入，強調無菌技術和無菌空間(超凈合)。
2.4.3輸注的護理：TPN實施過程中，如不注意觀察和護理也會產生嚴重并發(fā)癥而危及生命。因為營養(yǎng)液為高滲液，輸注不當可發(fā)生高血糖或低血糖致糖代謝紊亂等并發(fā)癥。調節(jié)速度，保證液體在24小時內均勻輸入，不能忽快忽慢，速度過快可導致高滲性非酮癥昏迷，有報道TPN并發(fā)高糖、高滲性昏迷患者病死率達40％，過慢導致24h機體需要量不能按時完成。根據(jù)TPN總量計算滴速，按時完成營養(yǎng)計劃。輸注過程中不論患者出現(xiàn)任何異常情況，均應立即通知醫(yī)生，及時處理，本組病例在輸注過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
2.5腸道護理
術前3—5天開始禁食，給予口服抗生素，如慶大霉素片8萬μ3次／日，甲硝唑片0．4μ3次，日。術前晚及次日晨行清潔灌腸，直至排出物清潔為止。
3 術后護理
3.1觀察生命體征
密切觀察病情變化。腸外瘺患者由于大量腸液丟失，易發(fā)生水，電解質、酸堿平衡失調，本組病例都有不同程度脫水、低鉀，護理上重點觀察神態(tài)，體溫、心率、呼吸、血壓，皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動，腹脹等情況。
3.2術后出血
術后密切注意意識狀態(tài)、瞳孔大小、心率、呼吸等變化，觀察腹腔引流管內引出血量是否超出正常范圍，觀察引流液顏色及性質變化。在護理中，如果觀察到引流量多、色深，病人頭痛，提示有出血可能，應采取止血措施，本組病例未發(fā)生

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