小腿整形術(shù)相關(guān)研究進展
作者：魏述強 李慧超 匡瑞霞 任新友
【關(guān)鍵詞】 小腿整形術(shù)；解剖學(xué)；臨床應(yīng)用；綜述
人體的形體美是身體各部位相互協(xié)調(diào)并遵循一定的規(guī)律，修長而有良好曲線的雙腿一直是愛美女性的追求，目前小腿整形術(shù)越來越受到求美者及整形外科醫(yī)生的關(guān)注。針對小腿的整形手術(shù)有小腿縮形術(shù)、小腿增粗術(shù)和小腿延長術(shù)等。小腿縮形術(shù)主要適用于小腿短粗的所謂蘿卜腿，手術(shù)方案有小腿吸脂術(shù)、脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)、腓腸肌部分切除術(shù)、跟腱部分切斷術(shù)和小腿肉毒素注射等。小腿增粗術(shù)手術(shù)方案有小腿假體置入術(shù)和軟組織填充術(shù)兩種。小腿延長術(shù)因其并發(fā)癥較多，臨床上現(xiàn)已不提倡使用。本文主要對小腿縮形術(shù)和小腿增粗術(shù)從臨床術(shù)式的術(shù)后效果和優(yōu)缺點及解剖美學(xué)角度做一綜述，為臨床應(yīng)用提供參考。
1 小腿解剖及美學(xué)標準
理想的小腿長度應(yīng)等于2個頭高，小腿的最大周徑位于小腿的上1／4水平，是整個小腿長度的3／4，小腿中部的周徑應(yīng)是最大周徑加上最下處的周徑的1／2，最下部的周徑應(yīng)該是最大周徑的50％～70％(平均為63％)。HOWARD[1]認為美學(xué)意義上小腿應(yīng)該是踝至腓腸肌下緣的距離與膝至小腿后正中線最突出點的距離相等，而且此距離與整個小腿長度的比例符合黃金分割比率。SZALAY[2]統(tǒng)計顯示，美麗的小腿的最大周徑為33～36 cm，并且認為大于或小于這個數(shù)值都是不符合美學(xué)特征的。
小腿的形狀取決于腓腸肌和比目魚肌的發(fā)育情況、脛骨的形狀和長度以及皮下脂肪的厚度。其中比目魚肌占小腿肌肉總量的40％，屬于白肌纖維，負責小腿負重和穩(wěn)定，而腓腸肌屬于紅肌纖維，主要負責敏捷和快速運動[3]。
2 小腿縮形術(shù)
2.1 以減少肌肉體積為目的的手術(shù)方法
2.1.1 脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)
此術(shù)式源于骨科治療馬蹄型內(nèi)翻足的手術(shù)方法——脛神經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)[4?5]�，F(xiàn)有學(xué)者將其應(yīng)用于小腿縮形以改善小腿外形，但是關(guān)于其療效和并發(fā)癥等問題，目前尚有爭議。
（1）脛神經(jīng)腓腸肌肌支解剖學(xué)研究
國內(nèi)外很多學(xué)者對小腿三頭肌及其神經(jīng)支配做了詳細的解剖學(xué)研究[6?9]。脛神經(jīng)在腘窩處的各個分支起點在股骨內(nèi)外上髁連線上下3 cm范圍內(nèi)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)位于脛神經(jīng)干淺層內(nèi)側(cè)，起點大部分位于股骨內(nèi)外上髁水平連線之上，平均值為(-6.6±13.7)mm。神經(jīng)長度平均(42±12)mm；神經(jīng)起始處寬度(2.3±0.4)mm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)肌支1支者占85%，終支為3支者占95%，在肌門處發(fā)終支者占75%。腓腸肌外側(cè)頭肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)的腓腸肌外側(cè)頭肌支位于脛神經(jīng)淺層外側(cè)，神經(jīng)起點高度(2.4±16.7)mm，長度(50±13)mm，起始處寬度(2.5±0.4)mm。腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支為1支,95%分為3支終支，在肌門處分為終支者占80%。比目魚肌肌支從脛神經(jīng)發(fā)出，在脛神經(jīng)膜內(nèi)該神經(jīng)位于腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的深面，向遠端走行于腓腸肌深面，進入比目魚肌，該神經(jīng)起點高度(13.5±14.3)mm，神經(jīng)干長度(54±13)mm，神經(jīng)起始處寬度(2.5±0.4)mm。比目魚肌近側(cè)神經(jīng)肌支85%為1支,分為2～6支終支，以2支終支最多見。脛神經(jīng)的解剖變異主要是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共干和腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支與比目魚肌神經(jīng)肌支共干兩種情況，這在手術(shù)切斷腓腸肌外側(cè)頭神經(jīng)肌支時尤其要注意避免損傷比目魚肌神經(jīng)肌支。
（2）腓腸肌內(nèi)外頭神經(jīng)肌支切斷后肌肉的變化
孫鴻斌[10]和徐建廣等[11]通過動物實驗研究認為，在去神經(jīng)支配后2周腓腸肌濕質(zhì)量減少為正常的52.1%，至神經(jīng)損傷后16周腓腸肌濕質(zhì)量維持在正常的25％左右。肌細胞直徑及截面積隨時間延長呈進行性下降，失神經(jīng)支配2周腓腸肌細胞直徑減少為正常的64.87%，至失神經(jīng)支配20周肌細胞直徑僅為正常值的25.06%，肌細胞截面積與肌細胞直徑的變化規(guī)律相一致。李明善等[8]對大鼠脛神經(jīng)進行部分切斷，得出結(jié)論認為，當80％切斷脛神經(jīng)時小腿三頭肌萎縮55％。國外有學(xué)者對小腿三頭肌進行肌力測定，結(jié)果顯示，腓腸肌功能喪失后小腿內(nèi)收力量減少30％，屈曲力量減少5%～15％。而比目魚肌功能喪失后小腿肌力明顯下降50％[3]。由此可見，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭功能喪失對小腿的功能影響小，采用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支切斷是可行的。
（3）腓腸肌神經(jīng)肌支切斷的臨床應(yīng)用
學(xué)者TSAI等對700例病人進行了腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù)，認為此術(shù)式是減少小腿體積、改善外形的有效術(shù)式。國內(nèi)外骨科學(xué)者采用脛神經(jīng)腓腸肌肌支切斷術(shù)取得了良好的效果[12?15]，此手術(shù)的主要并發(fā)癥是腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)損傷、小腿肌力下降和小腿肌肉萎縮。韓國SEOCK對求術(shù)者進行此術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)期短，手術(shù)當天即可走動。PARK等[16]報道了15例脛神經(jīng)腓腸肌支切斷術(shù)病人的并發(fā)癥，其中4例為肌肉肥大，另有4例為垂足。李希軍等[17]在國內(nèi)率先開展脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支切斷的小腿減肥術(shù)，可以使小腿最大周徑減少(3.5±1.1)cm，他們認為此術(shù)式可縮小小腿,改善小腿外形,方法簡便、安全,效果明顯,同時不影響病人的行走功能。但手術(shù)存在兩個缺點：一是保留了腓腸肌外側(cè)頭肌支,并沒有改善小腿外側(cè)的形狀；二是手術(shù)切口長,術(shù)后瘢痕明顯。
部分學(xué)者的結(jié)果卻令人失望。LEMPERLE等[3]提及WEBSTER曾為1例病人切斷雙側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭神經(jīng)肌支，但是術(shù)后病人小腿僅有輕微的變細；此外SZALAY也做過1例，術(shù)后6個月病人小腿最大周徑僅減少1.5 cm，踝部水腫持續(xù)1年，手術(shù)效果不滿意。HWANG等[6]提及此手術(shù)術(shù)后存在小腿代償性肥大的并發(fā)癥，KIM等[18]認為此手術(shù)效果在術(shù)前不可預(yù)測，術(shù)后小腿缺失正常的類魚腹形狀。
綜上所述，腓腸肌神經(jīng)肌支切斷術(shù)可能是一種簡便、有效的小腿縮形手術(shù)，目前關(guān)于此手術(shù)的遠期、近期并發(fā)癥尚未見大樣本報道。此手術(shù)存在的主要問題有：①效果不佳甚至小腿肥大，可能與腓腸肌代償性肥大有關(guān)；②垂足：因為損傷了比目魚肌神經(jīng)肌支；③瘢痕；④術(shù)后小腿側(cè)面觀缺失正常的類魚腹形狀；⑤術(shù)前不能準確預(yù)期手術(shù)效果；⑥關(guān)節(jié)病變：膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡改變，長期磨損可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病理改變。所以此手術(shù)的臨床應(yīng)用尚需進行大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察，內(nèi)鏡等先進手術(shù)器械的使用和手術(shù)方案的改進將會使此手術(shù)更加完善并有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2.1.2 腓腸肌部分切除術(shù)
此手術(shù)最早用于治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于小腿縮形的美容學(xué)治療，根據(jù)手術(shù)方法的不同可以分為單純的腓腸肌切除術(shù)、內(nèi)鏡下腓腸肌切除術(shù)和借助特殊器械的腓腸肌切除術(shù)等。
（1）手術(shù)切除
LEMPERLE等[3]根據(jù)經(jīng)驗認為部分甚至全部切除腓腸肌不會影響病人小腿的功能，因為其他肌肉在幾周內(nèi)可以代償其功能，而對于嚴重小腿肌肉肥大的病人可以切除全部腓腸肌。他們?yōu)?5例病人進行了雙側(cè)小腿腓腸肌切除術(shù)，切除肌肉平均質(zhì)量560 g;術(shù)前平均小腿周徑36～48 cm，術(shù)后小腿周徑31～41 cm。隨訪8月～4年，4～6周后沒有病人訴行走和運動不便。CHIH等[19]報道應(yīng)用此手術(shù)治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的小腿肥大1 例，切除腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉280 g，小腿的周徑從術(shù)前的38.0 cm（上）、32.5 cm（中）、22.0 cm（下）分別減少到33.5 cm（上）、29.5 cm（中）、22.0 cm（下），術(shù)后小腿外觀良好，隨訪2年小腿穩(wěn)定性良好。
（2）內(nèi)鏡輔助肌肉切除
有學(xué)者開始使用內(nèi)鏡輔助下腓腸肌部分切除術(shù)，但是手術(shù)操作難度相對增加。KIM等[18]報道了60例115側(cè)內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉部分切除手術(shù)，他們使用自制的剝離器保留腓腸肌起點的附著部分，以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。小腿最大周徑可以減少3～7 cm，小腿肌力術(shù)后6～12個月恢復(fù)正常。認為內(nèi)鏡輔助下小腿肌肉切除術(shù)的優(yōu)點是：①可選擇去除小腿膨大部分；②瘢痕��；③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。
（3）借助于特殊器械的肌肉切除
秦榮生等[20]利用特殊肌肉切除器——螺刀為13例病人進行了小腿肌肉部分切除術(shù)。切除肌肉量左小腿平均為77.08 g，右小腿平均為76.85 g。術(shù)后病人的小腿最大周徑平均減少2.4 cm。13例病人中2例并發(fā)血腫，1例表面輕度不平整，1例行走后易疲勞，1個月后恢復(fù)。認為手術(shù)時可考慮少量去除比目魚肌，以使小腿中下部外形塑造效果更好。
（4）射頻消融肌肉縮形術(shù)
近年來PARK[21]對250例小腿肥大病人在射頻消融引導(dǎo)下行選擇性腓腸肌凝固壞死術(shù)，小腿平均周徑減少25 cm，小腿外形輪廓流暢自然，術(shù)后7 d即可進行日�；顒�。
綜上所述，小腿最大周徑的減少量并不與肌肉切除量的增加呈正比，考慮為多種因素影響小腿周徑，如腫脹、測量誤差、腓腸肌量的個體差異、小腿單位體積內(nèi)肌肉減少量、支配肌肉的神經(jīng)被切斷后經(jīng)過數(shù)月漸進性萎縮或殘余肌肉的代償性肥大等。小腿肌肉切除和小腿體積變化之間的確切關(guān)系尚需進一步研究。
2.1.3 肌腱切斷術(shù)
應(yīng)用內(nèi)鏡切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱或外側(cè)頭肌腱進行小腿塑形，術(shù)后平均周徑可以減少10%。但肌腱切斷術(shù)式的臨床效果及適應(yīng)證還應(yīng)進一步探討。
2.1.4 肉毒素注射
HYUN等[22]將32、48或72 U 3個不同劑量的A型肉毒素注射在6位女性受術(shù)者腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，術(shù)后1周即出現(xiàn)腓腸肌萎縮，局部肌肉隆起消失，小腿曲線變的圓滑順暢，小腿周徑變化輕微。認為肉毒素在小腿塑形、消除肌肉隆起方面有良好的效果，但是在減少小腿最大周徑方面效果并不理想。肉毒素瘦腿的主要問題是使用劑量受限，其人體推薦使用劑量為單次注射不超過200 U。
2.2 減少脂肪體積的手術(shù)方法
目前小腿脂肪抽吸的手術(shù)方法包括坐位的術(shù)前標記和檢查、使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂等；手術(shù)適應(yīng)證是小腿皮下脂肪堆積，對小腿皮下脂肪厚度的判斷主要依靠捏夾試驗。MLADICK等[23]認為病人坐位時更有利于判斷小腿皮下脂肪的厚度，小腿皮下脂肪厚度必須達到2～3 cm才是小腿脂肪抽吸的適應(yīng)證，并提出使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術(shù)和體外超聲輔助吸脂。小腿皮下脂肪厚度達到1.5 cm即可進行小腿脂肪抽吸術(shù),也是目前公認的小腿吸脂標準。國內(nèi)外學(xué)者在脂肪抽吸的臨床實踐中得出結(jié)論，吸脂后皮膚性狀和條件無明顯變化，甚至在某些特殊部位皮膚性狀還可以得到改善。小腿脂肪抽吸術(shù)后常見的并發(fā)癥是不平和硬結(jié)，感染、持續(xù)性水腫(6個月以上)、深靜脈血栓和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥一般很少見。
3 小腿增粗術(shù)
小腿增粗術(shù)的主要受術(shù)者是追求健美和活力的女性以及小腿過于纖細的女性，此外小腿增粗術(shù)也適用于外傷、疾病或先天性異常引起的雙腿不對稱等。目前小腿增粗的方法主要有硅橡膠假體、硅凝膠假體填充和自體脂肪移植等。2005年，NIECHAJEV[24]報道了18例20側(cè)小腿增粗術(shù)，其中14例病人以美容為目的，其余4例屬于病理性小腿發(fā)育不良。17例病人使用硅凝膠假體，假體容積60～200 mL；其中12例使用雪茄形假體，5例使用解剖形態(tài)(非對稱形)假體。所有病人都取得了良好的小腿外形并且對手術(shù)效果感到滿意，無假體排斥反應(yīng)、感染、小腿功能障礙等并發(fā)癥。
目前針對小腿粗大的手術(shù)方案較多，但是各種方法都有各自的局限性，不能解決引起小腿肥大的全部病因，而且部分手術(shù)尚未有全面的臨床經(jīng)驗總結(jié)，其遠期療效和并發(fā)癥有待于更進一步觀察，綜合減少小腿肌肉體積和脂肪體積的手術(shù)方案是解決小腿粗大的最合適選擇。小腿增粗術(shù)目前手術(shù)方案明確，效果良好而且無嚴重的并發(fā)癥，是值得推廣的美容外科手術(shù)，但是不同種族審美觀的不同可能是限制此手術(shù)在黃種人中開展的主要原因。
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