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婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識點：盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個部位，也可以同時累及幾個部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。盆腔炎性疾病多發(fā)生性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、絕經(jīng)后后或未婚婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病，若發(fā)生盆腔炎性疾病也往往是鄰近器官炎癥的擴散。
【盆腔炎癥】盆腔炎性疾病、盆腔炎性疾病后遺癥、生殖器結(jié)核。
【感染途徑】
沿生殖道粘膜上行蔓延(非產(chǎn)褥期、非妊娠期PID主要感染途徑，葡萄球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體);
沿淋巴系統(tǒng)蔓延(產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染主要途徑，鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌);經(jīng)血循環(huán)傳播(結(jié)核菌);直接蔓延(如闌尾炎引起右輸卵管炎)。
【高危因素】
�、佼a(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：產(chǎn)傷、組織物殘留、出血時間長、無菌操作不嚴格等。 ②宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：手術(shù)消毒不嚴格，術(shù)前有慢性生殖器炎癥。 ③經(jīng)期衛(wèi)生不良 。上述感染的病原體以生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。 ④感染性傳播疾病：不潔性交史、早年性交、多個性伴侶、性交過頻。常見病原體為淋病奈氏菌、沙眼衣原體或合并需氧菌、厭氧菌感染。⑤臨近器官炎癥直接蔓延：以大腸桿菌為主。⑥慢性盆腔炎急性發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】
�、俑雇�;②陰道有大量膿性分泌物;③可有高熱、頭痛、寒戰(zhàn);④有腹膜炎時出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等;⑤急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴減弱或消失;⑥婦檢：陰道充血，大量膿性分泌物;穹隆明顯觸痛，是否飽滿?宮頸充血、水腫、舉痛;子宮稍大，有壓痛，活動受限;雙側(cè)宮旁明顯壓痛，若為單純炎癥，可及增粗，若為膿腫，可及包塊。
【盆腔炎性疾病的診斷標準】
基本標準：①宮體壓痛，附件區(qū)壓痛;②宮頸舉痛;
附加標準：①實驗室證實的宮頸淋病奈氏菌或沙眼衣原體陽性;②體溫超過38℃;③宮頸或陰道異常粘膜膿性分泌物;④陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞;⑤紅細胞沉降率升高;⑥血C-反應(yīng)蛋白升高。
特異標準：①子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎;②陰道超聲或MR檢查充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊;③腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎。
腹腔鏡肉眼診斷標準：①輸卵管表面明顯充血; ②輸卵管壁水腫; ③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。
【急性盆腔炎與其他疾病鑒別診斷】
宮外孕、急性盆腔炎、流產(chǎn)、急性闌尾炎;
停經(jīng)：有;無;有;無;
不孕史：部分有;部分有;無;無;
陰道流血：少量，可有脫膜管型;無或少;較多，可有絨毛;無;
腹痛：下腹隱痛，可呈撕裂樣;持續(xù)下腹痛;陣發(fā)性下腹痛;轉(zhuǎn)移性下腹痛;
休克：多有;無;多無;無;
血象：稍高或正常;高;正常;高;
體溫：稍高或正常;高或稍高;正常;高或稍高;
后穹窿穿刺：不凝血;滲出液或膿液;(-);(-)或滲出液;
雙合診：宮頸舉痛、后穹窿子宮浮球感;子宮、附件壓痛、炎性包塊;子宮增大、壓痛;右附件區(qū)壓痛;
HCG：陽性或弱陽性;陰性;強陽性;陰性;
B超：子宮空虛、附件包塊少量或大量積液;附件包塊、積液;宮內(nèi)有組織物;(-)。
【治療】
支持療法：半坐臥位，營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)平衡，物理降溫等，少婦檢;藥物治療：合理使用藥物，兼顧需氧菌及厭氧菌�？股氐倪x擇上多采用聯(lián)合用藥，要求配伍合理，藥物種類少，毒性小，足量，根據(jù)藥敏結(jié)果與臨床反應(yīng)調(diào)整，用藥途徑以靜脈滴注起效快;中醫(yī)中藥;手術(shù)治療：手術(shù)指征：①藥物治療無效(盆腔膿腫);②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫;③膿腫破裂。手術(shù)原則：以切除病灶為主。年輕婦女采用保守性手術(shù)，盡量保留卵巢功能;年齡大，雙側(cè)附件受累或膿腫反復發(fā)作者，行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù);若為盆腔膿腫或腹膜外膿腫可根據(jù)膿腫位置經(jīng)陰道或下腹部切開排膿引流。
【盆腔炎性疾病后遺癥】
①慢性輸卵管炎與輸卵管積水;②輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、輸卵管發(fā)炎波及卵巢-粘連-炎性腫塊、傘端與卵巢粘連并貫通-液體滲出-輸卵管卵巢囊腫、膿液吸收后-輸卵管卵巢囊腫;③慢性盆腔結(jié)締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶，使纖維組織增生、變硬。如蔓延范圍廣泛，子宮固定，宮頸旁組織增厚。
【臨床表現(xiàn)】
�、俾耘枨煌矗赫尺B、盆腔充血-下腹墜脹、疼痛、腰骶部酸痛;②不孕及異位妊娠;③月經(jīng)異常;④全身癥狀：不明顯,有時低熱、疲倦、失眠、萎靡;⑤體征：子宮后傾后屈,粘連固定、索條狀增粗輸卵管，壓痛囊性包塊,活動受限，宮旁組織片狀增厚，壓痛。
【治療】綜合治療：解除顧慮、營養(yǎng)、鍛煉，提高機體抵抗力。
【預防】①注意性生活衛(wèi)生;②及時治療下生殖道感染;③加強公共衛(wèi)生教育;④嚴格掌握婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準備、手術(shù)無菌操作、預防感染;⑤及時治療盆腔炎性疾病。
【生殖器結(jié)核】
結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎，多見于20-40歲婦女;
傳染途徑：1血行傳播(最主要)2直接蔓延3淋巴傳播4性交傳播
病理：輸卵管結(jié)核(最多見);子宮內(nèi)膜結(jié)核;卵巢結(jié)核;宮頸結(jié)核;盆腔腹膜結(jié)核
臨床表現(xiàn)：1不孕2月經(jīng)失調(diào)3下腹墜痛4全身癥狀
診斷：病史、癥狀、體征;子宮內(nèi)膜病理檢查(最可靠依據(jù));x線檢查;腹腔鏡檢查;結(jié)核分枝桿菌檢查;結(jié)核菌素實驗
子宮內(nèi)膜病理檢查(最可靠依據(jù))：經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮后6小時內(nèi)刮宮;手術(shù)前3日及術(shù)后4日使用抗癆藥物;注意刮宮角
子宮輸卵管碘油造影征象：宮腔形態(tài)改變，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔呈典型串珠狀或細小而僵硬;相當于盆腔淋巴結(jié)、卵巢、輸卵管部位有鈣化灶;碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢。
治療：抗結(jié)核藥物為主，休息營養(yǎng)為輔;支持療法;手術(shù)治療。
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