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工傷委托書(shū)（通用20篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人無(wú)有權(quán)終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里，委托書(shū)應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣泛，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，下面是小編為大家整理的工傷委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷委托書(shū) 1
委托人一： 性別： 年齡：
住址：
電話：
與______的身份關(guān)系：
身份證號(hào)：
委托人二： 性別： 年齡：
住址：
電話：
與______的'身份關(guān)系：
身份證號(hào)：
受委托人： 性別： 出生___年___月___日：
職業(yè)：
住址：
電話：
身份證號(hào)：
與______的身份關(guān)系：
現(xiàn)委托人一 和委托人二 共同全權(quán)授權(quán)受委托人 處理______的一切事宜，代理權(quán)限為特別授權(quán)（全權(quán)代理），具體權(quán)限包括但不限于請(qǐng)求社保機(jī)構(gòu)退還保險(xiǎn)金，工傷賠償相關(guān)單位進(jìn)行工傷賠償，接收各種賠償、撫恤款項(xiàng)，申請(qǐng)各種相關(guān)鑒定書(shū)、證明書(shū)，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，提起訴訟、反訴，進(jìn)行和解等。
委托人一：
委托人二
受委托人：
年 月 日
工傷委托書(shū) 2
____人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工 ______（身份證號(hào)：110______________________________） 于________年____月____日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工 ______ （身份證號(hào)：____________________________________；聯(lián)系電話：________________________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字：
受委托人簽字：
________ 年 __ __月 ____ 日
工傷委托書(shū) 3
(受委托單位名稱(chēng))：
我院審理 (寫(xiě)明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱(chēng)和案由)一案，因有 (寫(xiě)明委托鑒定的事項(xiàng))，需委托你 予以鑒定�，F(xiàn)將有關(guān)材料送去，請(qǐng)明委托鑒定的事項(xiàng)，由鑒定部門(mén)和鑒定人提出書(shū)面鑒定結(jié)論，并在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的.，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。
我院送去的有關(guān)材料，請(qǐng)一并退還我院。
傷殘鑒定委托書(shū)
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對(duì)________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
____年___月___日下午，________在由________承建的________工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，________被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折�，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：________________ 年 ____月____日
工傷委托書(shū) 4
人力資源和社會(huì)保障局：
本人（身份證號(hào)碼：______）于____年_月_日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托代為申報(bào)工傷及領(lǐng)取認(rèn)定文書(shū)。委托事項(xiàng)：□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：____
受委托單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：____（單位公章）
____年_月_日
工傷委托書(shū) 5
一、單位名稱(chēng)：中國(guó)水利水電第_工程局有限公司___工程項(xiàng)目部
二、經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：全民，水利水電工程施工
三、事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日16:30分
四、事故發(fā)生地點(diǎn)：貴州省六盤(pán)水市__縣__鄉(xiāng)___水電站
五、事故性質(zhì)、類(lèi)別：輕傷事故、物體打擊
六、事故直接原因、間接原因：
直接原因：當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全制度作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因：現(xiàn)場(chǎng)管理人員、安全員、廠隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不重視對(duì)員工安全教育，檢查、監(jiān)督力度不足，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
七、事故嚴(yán)重程度：一名人員輕傷
八、傷亡人員情況：
九、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元(預(yù)估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失)
十、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
____年__月__日16:30綜合廠在進(jìn)行大模板修復(fù)作業(yè)時(shí)，施工人員王勝利、張國(guó)慶在打模板銷(xiāo)子，由張國(guó)慶手扶沖子，王勝利手持大錘打擊時(shí)失偏，擊到柳國(guó)慶手部，造成柳國(guó)慶左手受傷。
十一、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)：
(一)事故責(zé)任分析
1、施工人員王勝利、張國(guó)慶安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全管理制度作業(yè)，是主要責(zé)任人。
2、綜合廠現(xiàn)場(chǎng)管理人員張雷對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位，是次要責(zé)任人。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，不能及時(shí)糾正違章行為，負(fù)有連帶責(zé)任。
4、綜合廠廠長(zhǎng)楊林不重視對(duì)員工的安全教育，監(jiān)督、檢查、落實(shí)不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)事件處理意見(jiàn)：
1、綜合廠施工人員張國(guó)慶、王勝利二位員工違反安全操作規(guī)程作業(yè)，各給予200元罰款。
2、綜合廠現(xiàn)場(chǎng)管理人員張雷監(jiān)護(hù)不到位，給予100元罰款。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位，給予100元罰款。
4、綜合廠廠長(zhǎng)楊林對(duì)安全管理工作重視不夠，給予150元罰款。
5、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人在____年4月21日項(xiàng)目部月安全例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)及教育。
十二、糾正和預(yù)防措施：
1、從項(xiàng)目到班組層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作，配備足夠的現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，確�！耙粛忞p責(zé)”的有效落實(shí)。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)的制度建設(shè)。制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，做好安全教育培訓(xùn)、交底工作，并在施工過(guò)程中不折不扣地貫徹落實(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象的重復(fù)出現(xiàn)。
3、按照“四不放過(guò)”原則深刻反思，查找事故的根源，防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。按照“四不放過(guò)”原則查清原因、處理責(zé)任人、落實(shí)整改措施，加強(qiáng)教育讓當(dāng)事人深刻吸取教訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程，提升員工安全保護(hù)意識(shí)，做好安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查工作。
4、加強(qiáng)員工的.培訓(xùn)教育，努力提高員工的安全意識(shí)，開(kāi)展安全生產(chǎn)的培訓(xùn)教育工作，使員工樹(shù)立“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的安全意識(shí)，糾正只使用不教育培訓(xùn)的做法。
5、通過(guò)此次事故的發(fā)生給全體員工敲了一次警鐘，更加深刻的認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格按照操作規(guī)程施工的重要性，在今后工作中加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。
十三、參加事故調(diào)查人員(單位、姓名、職務(wù))：
____(常務(wù)經(jīng)理)、____(副經(jīng)理)、____(安全總監(jiān))、____(物資部主任)、____(工程部副主任)、____(綜合部主任)、____(綜合廠現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé))、____(綜合廠廠長(zhǎng))、____(現(xiàn)場(chǎng)安全員)
十四、報(bào)告附件材料：無(wú)
工傷委托書(shū) 6
申請(qǐng)人：______，性別__，____年____月__日出生，民族__，籍貫，住______市______街，身份證號(hào)碼：______，是____公司職工。 聯(lián)系電話__________。被申請(qǐng)人：____公司，地址：______________。
法定代表人：______任____職務(wù)
聯(lián)系電話：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)___，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第
十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：____
________年____月____ 日
工傷委托書(shū) 7
番禺區(qū) 鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)中心：
我單位現(xiàn)指派職工）到貴中心辦理受傷職工 （身份證號(hào)碼： ） □ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定手續(xù)； □簽領(lǐng)工傷認(rèn)定結(jié)論相關(guān)文書(shū)，特此證明。
用人單位蓋章： 受委托人：
（簽名、印指模） 日期： 年 月 日 注明：所委托辦理的事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)凇跷恢么颉啊獭薄?/p>
下面是受委托人身份證復(fù)印件（正、反面）粘貼處：
�。ㄔ谏矸葑C復(fù)印件上寫(xiě)上“復(fù)印件由本人提供”的字樣及印指模。受委托人請(qǐng)帶身份證原件核對(duì)）
工傷委托書(shū) 8
�。ü毠せ蚬B(yǎng)親屬）現(xiàn)委托________（用人單位）的__________（被委托人）辦理__________（工傷職工）的'工傷保險(xiǎn)待遇的事宜。
代理權(quán)限：全權(quán)代理，代領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。
委托人：__________（受傷人員簽字、手�。�
被委托人：________（簽字、手�。�
用人單位法人簽字、蓋公章
________年__月__日
工傷委托書(shū) 9
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工于___年___月___日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：______；聯(lián)系電話：______；送達(dá)地地：______）
前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□其他委托事項(xiàng)：
1.______
2.______
3.______
委托人簽章：______公司
受委托人簽章：
____年___月__日
工傷委托書(shū) 10
______人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工______(身份證號(hào)：____________________________)于________年____月____日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工______(身份證號(hào)：____________________________;聯(lián)系電話：____________)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字：______
受委托人簽字：________
____年____月____日
工傷委托書(shū) 11
�。▎挝唬� 勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 （身份證號(hào)碼： ； 聯(lián)系電話： ；送達(dá)地址： ） 前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□ 事故報(bào)告；
□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□ 其他委托事項(xiàng)：
1.
2.
3.
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名： （單位公章）
受委托人簽章：
年 月 日 備注：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托人應(yīng)出示身
份證原件，并提交身份證復(fù)印件。
授權(quán)委托書(shū)
（個(gè)人）
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
本人 （身份證號(hào)碼： ）
于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 （身份證號(hào)碼： ；聯(lián)系電話： ；送達(dá)地址： ；） 前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□ 事故報(bào)告；
□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□ 其他委托事項(xiàng)：
1.
2.
3.
委托人簽章：
受委托人簽章：
年 月 日 備注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，如果有授權(quán)委托辦理的請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托
人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。
工傷委托書(shū) 12
人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工于____年_月_日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：____；聯(lián)系電話：_____；送達(dá)地址：____）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：□事故報(bào)告；
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查；□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；□其他委托事項(xiàng)：
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：____（單位公章）
受委托人簽章：____
____年_月_日
工傷委托書(shū) 13
委托人：_______性別：_______住址：______________聯(lián)系電話：______________
被委托人：_______性別：_______工作單位：______________聯(lián)系電話：_____________身份證號(hào)：______________
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因，不能親自來(lái)申請(qǐng)工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定 ，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來(lái)辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工(簽字)：______________
用人單位(蓋章)：______________
_______年____月____日
工傷委托書(shū) 14
區(qū)人力資源和社會(huì)保障局:
我(公司)委托_____________(性別___________________________________________________________________
附頁(yè):客戶身份證復(fù)印件正反面。
申請(qǐng)人(蓋章)
委托人(簽名)
工傷委托書(shū) 15
委托人：
威海鴻安建筑集團(tuán)承建的工程分部（分項(xiàng)、工序）由本人為主的勞務(wù)隊(duì)伍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托人）承攬施工。為了保障施工人員的合法權(quán)益，按照有關(guān)規(guī)定施工人員應(yīng)辦理工傷保險(xiǎn)。經(jīng)與威海鴻安建筑集團(tuán)有限公司一公司協(xié)商，同意其做為我們工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的被委托人。
被委托人義務(wù)為委托人辦理工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我們均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的`法律責(zé)任。但工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由委托人承擔(dān)，委托人發(fā)生工傷后，被委托人義務(wù)為委托人向工傷基金辦理工傷保險(xiǎn)待遇的領(lǐng)取，其他工傷待遇由委托人自行承擔(dān)。
委托書(shū)自委托人完成以上分部（分項(xiàng)、工序）后無(wú)效。委托人登記表見(jiàn)附表。
委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
被委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
工傷委托書(shū) 16
________人力資源和社會(huì)保障局:
我們的員工_________(身份證號(hào):______________________________________(身份證號(hào):_____________________________)______電話:_____________)到您的辦公室辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
法人簽字:______________。
委托方簽字:_______________。
在_________________________________________________________________________________
工傷委托書(shū) 17
委托人：__________
受托人：__________
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：______________；聯(lián)系電話：______________；送達(dá)地地：______________）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□其他委托事項(xiàng)：
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷委托書(shū) 18
尊敬的勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工______于____年____月____日因________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：________；聯(lián)系電話：______；送達(dá)地地：______）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：____公司
受委托人簽章：______
____年____月____日
工傷委托書(shū) 19
受委托人姓名：____性別：職務(wù)：____
工作單位：____電話：____
受委托人姓名：____性別：____職務(wù)：____
工作單位電話：____
現(xiàn)委托上列受委托人在我（單位）與因（工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定）糾紛一案中，作為我方的委托代理人。代理人的代理權(quán)限為：（代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜；代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜；代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書(shū)）等。
代理人的.代理權(quán)限為：（代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜；代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜；代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書(shū)）等。
委托人：____（簽章）
受委托人：____（簽章）
____年____月____日
工傷委托書(shū) 20
本人因公負(fù)傷，因身體原因，現(xiàn)受委托到你處辦理工傷報(bào)告和勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)你處給予方便和支持。
受托人姓名：_______性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位和職位：_______
慣常居住地：_______
授權(quán)權(quán)限：申請(qǐng)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。
客戶：_______
日期：_______年_______月_______日
受托人：_______
日期：_______年_______月_______日
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