鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險防范
【摘要】目的 探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院產(chǎn)科超聲診斷篩查中存在的醫(yī)療風(fēng)險及其防范。方法 綜合基層衛(wèi)生院實際工作情況，結(jié)合作者20多年的切身感受，闡述產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險及其醫(yī)療風(fēng)險防范。結(jié)果和結(jié)論 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科超聲存在人員結(jié)構(gòu)不合理、法律意識不強、設(shè)備落后、孕婦往往錯過最佳檢查時間、社會期望值高、超聲檢查人員壓力大和檢查工作環(huán)境差等。通過學(xué)習(xí)，加強宣傳和溝通，改善工作有望能減少產(chǎn)科篩查的醫(yī)療風(fēng)險。【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科超聲 篩查 風(fēng)險 防范
上世紀(jì)八十年代后期，發(fā)達國家出生缺陷發(fā)生率已經(jīng)降到3%左右，而我國目前出身缺陷仍高達5%左右；全世界每年篩查790多萬出生缺陷兒，我國每年都有將近120萬個新生兒有出生缺陷。超聲檢查是基層醫(yī)院產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的首選方法，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是產(chǎn)前超聲篩查的最前沿陣地，人們也對胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢查寄予極高的期望。超聲檢查有其自身的局限性，但人們對超聲檢查的過高期望，加上人們法制觀念和自我維權(quán)意識的不斷增強，所以產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛在總的醫(yī)療糾紛中的比例較大，其中又有相當(dāng)部分直接或間接與超聲檢查有關(guān)。基層單位超聲人員相對較少、知識層次較低、儀器設(shè)備相對落后，產(chǎn)前超聲檢查的風(fēng)險更加突出。作者就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科超聲檢查的醫(yī)療風(fēng)險防范作一探討。
一 產(chǎn)科超聲檢查存在的醫(yī)療風(fēng)險
1.人員結(jié)構(gòu)不合理
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲檢查人員由于歷史、客觀原因，主要來自于其他臨床各條戰(zhàn)線，有醫(yī)生、有護士、更有一些僅經(jīng)過短期培訓(xùn)就草率上崗的其他從業(yè)人員，他們專業(yè)水平參差不齊，缺乏嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，對超聲專業(yè)的特殊性普遍認(rèn)識不足。有的衛(wèi)生院超聲醫(yī)師還兼其他工作，幾乎都沒經(jīng)過“產(chǎn)前超聲診斷進修醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)”，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是產(chǎn)前超聲檢查的前哨站，讓這部分人員檢查很容易產(chǎn)生漏診、誤診。
2.法律意識不強
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法律意識淡漠，多未能按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，未嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入；部分超聲醫(yī)師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)等，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，未明確告知孕婦產(chǎn)前檢查技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書等。超聲醫(yī)生只重視做，而忽視法律、法規(guī)對孕婦的講解、宣傳。
3.設(shè)備相對落后
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多僅裝備黑白B超或中、低檔彩色超聲，其分辨力較差，不能清晰顯示胎兒某些結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的二維黑白超聲只能檢查到胎兒的大小、羊水量以及胎盤情況，而產(chǎn)前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統(tǒng)探測胎兒形態(tài)學(xué)異常[1]。受到儀器的影響，超聲儀器的分辨率及穿透力的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)前超聲診斷很難達到產(chǎn)科高質(zhì)量檢查的要求。產(chǎn)科、產(chǎn)科保健門診及超聲醫(yī)生都應(yīng)該向孕婦及家屬告知本院實情，一般僅能進行一般產(chǎn)科超聲檢查，不是以檢測胎兒畸形為目的，而是主要對胚胎和胎兒進行大致的生長發(fā)育評估。
4.錯過最佳檢查時間
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來做超聲檢查孕婦多來自農(nóng)村，很難按規(guī)范完成產(chǎn)前超聲檢查，大多數(shù)孕婦僅在臨產(chǎn)前做一次超聲診斷。而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不少醫(yī)務(wù)人員和孕婦存在著這樣的認(rèn)識誤區(qū)，總以為胎兒越大檢查出畸形的可能性越大，錯過檢查胎兒畸形的最佳時期孕18～24周。隨著胎兒的增大，雖然很多畸形也隨著胎兒的發(fā)育而長大，但是隨著胎兒長大，影響的因素也會相應(yīng)增加，比如羊水相對少、胎兒骨骼聲影、胎位較固定等，都會影響胎兒許多結(jié)構(gòu)的顯示與觀察。因此，錯失了最佳產(chǎn)前檢查時間，會影響胎兒畸形的檢出。另外，有些胎兒畸形表現(xiàn)僅在特定孕周內(nèi)或某個特定時機才表現(xiàn)出來，形態(tài)變化較明顯者才有可能為超聲檢出。
5.社會期望值太高
“控制人口數(shù)量 ，提高人口質(zhì)量”是我國的一項基本國策，生一個健康活潑可愛的小寶貝是家庭、社會的美好愿望，減少低智兒、畸形兒的出生，對提高中華民族的整體素質(zhì)有著非常重要的意義。超聲診斷作為目前產(chǎn)前診斷的唯一可行的影像學(xué)檢查，對孕婦和胎兒基本不造成傷害，超聲檢查也越來越受人們的重視，甚至吹捧，特別是三維、四維超聲的臨床應(yīng)用，結(jié)束了千百年來無法“看到”母腹中胎兒的“真面目”以及無法了解胎兒生長發(fā)育的歷史。醫(yī)學(xué)知識匱乏的孕婦想當(dāng)然的認(rèn)為超聲能夠清清楚楚顯示腹中胎兒所有部位，只要進行了產(chǎn)前檢查就能100%生下毫無缺陷的健康嬰兒。嚴(yán)酷的現(xiàn)實是產(chǎn)前超聲檢查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢體畸形，這在大眾無法理解）產(chǎn)前超聲并不能完全檢出的宣傳嚴(yán)重滯后，社會公眾并不完全了解產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形，僅是間接檢查。即使最好的醫(yī)院、最著名的醫(yī)師對產(chǎn)前超聲也不是100%能發(fā)現(xiàn)。何況，基層衛(wèi)生院僅能開展一般產(chǎn)科超聲檢查，是對胚胎和胎兒進行大致的生長發(fā)育評估，而不是以檢測胎兒畸形為目的；條件好的基層衛(wèi)生院僅能篩查出致命性兒缺陷。
6.日常工作量大
超聲醫(yī)師長期超負(fù)荷工作、精神壓力大，近年全國普遍實行超聲檢查隨到隨做，報告“立等可取”制度，超聲檢查工作量急速上升，現(xiàn)在的超聲檢查不僅被各家醫(yī)院列為常規(guī)檢查項目，更被列為大規(guī)模體檢的必查項目[3]。但超聲醫(yī)師的工作性質(zhì)與其他影像醫(yī)師不同，他們既要做診斷工作，又要做技師工作，還要做打字員工作，基層醫(yī)院超聲醫(yī)師往往還兼職其他科工作如臨床、心電圖甚至防�？乒ぷ鞯�。有的單位因經(jīng)濟利益的驅(qū)使，濫用超聲作高速度象征性普查，超聲醫(yī)師工作狀態(tài)是“瞪著眼、仰著頭、扭著腰、舞著手、動著腦”，工作一般從早到晚，整天處于緊張狀態(tài)。超聲檢查胎兒畸形如發(fā)生判斷失誤，一方面可能漏診嚴(yán)重的胎兒畸形；另一方面，又可能因誤診而將一個健康的胎兒置于死地！這些可能出現(xiàn)的風(fēng)險幾乎使從事這項檢查工作的每位超聲醫(yī)生如履薄冰，心理壓力過大，易發(fā)生職業(yè)倦怠。而一旦出現(xiàn)職業(yè)倦怠，醫(yī)務(wù)人員就會喪失工作熱情，效率低下，對患者態(tài)度冷漠，甚至誘發(fā)醫(yī)療差錯和事故。
7.工作環(huán)境差
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院超聲檢查室的工作環(huán)境普遍較差，診室空間狹小，室內(nèi)光線陰暗，夏天及冬天開著空調(diào)，空氣不流通，又長時間處于電子輻射之下。但超聲日常就診量大，醫(yī)院未能為孕婦提供溫馨、舒適的就診環(huán)境和方便快捷的服務(wù)流程，缺乏人文關(guān)懷。導(dǎo)致候診區(qū)擁擠、秩序混亂，環(huán)境衛(wèi)生差、空氣質(zhì)量不佳，候診時間過長，造成了檢查人員急躁、孕婦煩躁，平添怨氣，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。
二 產(chǎn)科超聲篩查的醫(yī)療風(fēng)險防范
1.加強學(xué)習(xí)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲醫(yī)師要學(xué)習(xí)貫徹落實執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》和《侵權(quán)責(zé)任法》等，應(yīng)依法執(zhí)業(yè)；認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度和超聲檢查的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按章辦事；努力學(xué)習(xí)超聲業(yè)務(wù)知識，增強業(yè)務(wù)技能，嚴(yán)格操作規(guī)范，積極創(chuàng)造條件參加各項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范(超聲醫(yī)學(xué)分冊)》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》、《婦科和產(chǎn)科超聲檢查指南和報告書寫示范》等的技術(shù)要求開展各項日常工作。積極爭取參加“產(chǎn)前超聲診斷進修醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)”，規(guī)范產(chǎn)前超聲診斷，產(chǎn)前超聲檢查是一門�？菩暂^強的臨床學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜，對超聲醫(yī)師要求嚴(yán)格，從事產(chǎn)前超聲診斷的醫(yī)師須經(jīng)產(chǎn)前超聲篩查培訓(xùn)，按照超聲規(guī)范操作及檢查順序掃查出胎兒各個器官的標(biāo)準(zhǔn)切面，從而在獲得標(biāo)準(zhǔn)切面的過程發(fā)現(xiàn)異常。正常標(biāo)準(zhǔn)切面的獲得和認(rèn)識是發(fā)現(xiàn)胎兒異常的最基本條件[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲檢查有其自身的特點，它不是�？漆t(yī)院，各種病例都有，而且有的還身兼數(shù)職，但產(chǎn)前超聲檢查受孕婦體位、胎兒體位、儀器設(shè)備、掃查手法、檢查者的經(jīng)驗等多方面因素的影響，產(chǎn)前篩查結(jié)果又責(zé)任重大，這就要求超聲醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，才能面對大量患者，在檢查的短時間內(nèi)進行最有效和最全面的檢查。檢查醫(yī)生一定要操作規(guī)范化，并運用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產(chǎn)畸形檢出率。 2.加強溝通
2.1建立基層醫(yī)院與上級產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然不具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，但在實際工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又要完成大量的孕婦的產(chǎn)前超聲檢查工作。由于相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如按規(guī)定，僅開展產(chǎn)前超聲一般檢查，有條件可開展衛(wèi)生部規(guī)定的6種胎兒畸形常規(guī)產(chǎn)科超聲診斷，這些顯然不能滿足臨床及廣大孕產(chǎn)婦要求，更不會減少產(chǎn)科超聲醫(yī)療糾紛。我們應(yīng)本著科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真做好每一例胎兒超聲檢查工作，盡最大努力減少胎兒嚴(yán)重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學(xué)、胎兒發(fā)育異常發(fā)生發(fā)展規(guī)律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規(guī)范仔細(xì)掃查觀察，就能對引起胎兒解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，至少可建議進一步檢查，為降低缺陷兒出生把好基層關(guān)，也可有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛。為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好地開展產(chǎn)前超聲檢查工作，建議建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲檢查與上級產(chǎn)前診斷中心的經(jīng)常聯(lián)系制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲檢查，將產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的可疑異常胎兒者及時建議轉(zhuǎn)上級產(chǎn)前診斷中心會診，上級產(chǎn)前診斷中心則定期將確診意見予以反饋，以促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲篩查技術(shù)的提高。
2.2 溝通是多方面的，超聲醫(yī)師要加強與臨床醫(yī)師、孕婦、公眾及媒體等的溝通。臨床醫(yī)師與產(chǎn)婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細(xì)、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產(chǎn)科醫(yī)師在詢問孕婦的孕情時，主動告知其本單位能服務(wù)的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫(yī)生，重點注意什么，告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導(dǎo)孕婦下次什么時間再來復(fù)查，在某種程度上能起到超聲醫(yī)師無法替代的作用，基層醫(yī)院病人、孕婦及家屬更相信臨床醫(yī)師，對高危孕婦可建議上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進行檢查，告知那些畸形超聲是無法診斷的、那些畸形本院的超聲檢查，由于儀器、人員水平的限制還需到上級產(chǎn)前診斷中心進一步明確診斷。超聲醫(yī)生在檢查孕婦時，一邊對在這次檢查看到了什么，沒看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒看的原因，下次在什么時間復(fù)查；并告知他們超聲對不同畸形的實際檢出率，超聲檢查這次未發(fā)現(xiàn)問題并不意味胎兒將來一切正常，努力降低他們過高的期望值。超聲醫(yī)生應(yīng)向公眾和媒體等如實介紹，不能夸大其詞，向做廣告一樣喧染超聲檢查，讓社會實事求是地評價超聲診斷，整個社會形成一個良好的氛圍，理解超聲檢查的局限性和孕婦檢查的時效性。
3.加強宣傳
超聲作為一項無創(chuàng)性的技術(shù)，在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中顯示出其獨特的優(yōu)越性和診斷的準(zhǔn)確性。但作為影像學(xué)檢查[2]，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴性，儀器質(zhì)量、最佳檢查時間、檢查者經(jīng)驗、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時間、胎兒自身發(fā)育情況、骨化程度、胎盤位置以及胎位等許多因素都會影響畸形胎兒在產(chǎn)前的檢出率。1993年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會強調(diào)無論使用哪種超聲設(shè)備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經(jīng)驗的超聲專家進行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來是不現(xiàn)實和不合情理的。超聲檢查的基礎(chǔ)是胎兒形態(tài)和結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)異常，所以對于嚴(yán)重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對較小的畸形由于解剖學(xué)改變不明顯和胎兒血流動力學(xué)的特殊性，難以進行準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類畸形則由于三維、四維超聲的應(yīng)用而提高了診斷率。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于儀器設(shè)備、人員結(jié)構(gòu)的影響，是很難做出準(zhǔn)確無誤的超聲診斷，對高危孕婦除應(yīng)仔細(xì)檢查外，有疑問時還應(yīng)主動介紹到有資質(zhì)的醫(yī)院進行復(fù)查。產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)向孕婦明確告知如下內(nèi)容：①產(chǎn)前超聲檢查前告知孕婦及家屬超聲檢查的局限性、時限性和胎兒生長發(fā)育過程中的不可預(yù)測性，使孕婦及家屬對超聲檢查有一個客觀的認(rèn)識。②檢查胎兒畸形的最佳時期是在孕18-24周，每次胎兒檢查的重點內(nèi)容和間隔應(yīng)當(dāng)告知。③超聲診斷報告中，陽性結(jié)果要有圖像和文字記錄。④明確告知本院產(chǎn)前超聲檢查的能力或范圍，簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書。
4.改善條件
醫(yī)院要適當(dāng)增加超聲醫(yī)師人員，減輕超聲人員工作壓力；根據(jù)實際情況應(yīng)更新檔次相對高的超聲設(shè)備，提高儀器的分辨力和穿透力；對超聲科進行合理布局，有條件的可設(shè)置導(dǎo)醫(yī)分診臺、電子叫號系統(tǒng)，為孕婦提供溫馨、舒適的就診環(huán)境和方便快捷的服務(wù)流程，盡量縮短候診時間；對于急診病例，及時啟用綠色通道；有條件者可在候診區(qū)為孕產(chǎn)婦播放背景輕音樂、胎兒生長發(fā)育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教錄像或展板，提供免費書報等[5]。同時，醫(yī)院也要為超聲科醫(yī)務(wù)人員提供一個便捷、高效、安全的工作環(huán)境，不斷改善工作條件，以構(gòu)建和諧、文明的醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)境，達到更好地為廣大孕婦和患者服務(wù)。
參 考 文 獻
[1]楊慧.淺談產(chǎn)前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.
[2]黃品同，黃福光，趙博文等.必須重視超聲醫(yī)師的職業(yè)損傷.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：1141-1143.
[3]史夏琛子，徐惠英，洪向麗等.超聲產(chǎn)前診斷胎兒畸形的價值.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，5（5）：398-399.
[4]王海燕，楊艷紅.基層醫(yī)院提高胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查陽性率的經(jīng)驗.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版.2011,8(1):187-193.
[5]徐佰成.基層醫(yī)院產(chǎn)科超聲醫(yī)療風(fēng)險防范策略.中華超聲影像學(xué)雜志:2011,20(4):365-366.
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