談中西醫(yī)結合防治慢性腎臟病的思路與方法

摘要： 慢性腎臟病已經成為全球性公共健康問題，其患病率和病死率高，并明顯增加心血管疾病的危險性，產生巨額的醫(yī)療費用。中西醫(yī)結合防治慢性腎臟病有優(yōu)勢，但也存在不少困惑。中西醫(yī)結合防治慢性腎臟病的思路和方法是：（1）加強單病種優(yōu)化方案的研究；（2）加強確有療效的新藥開發(fā)研究；（3）加強中醫(yī)藥治療腎臟病作用機制的研究；（4）加強有毒中藥腎損害的機制及防治研究；（5）利用系統(tǒng)生物學的方法，探索中醫(yī)腎本質的研究；（6）組織編寫《慢性腎臟病中西醫(yī)結合防治指南》；（7）大力宣傳，重視普查，早期預防。期望通過實現上述措施，以提高中西醫(yī)結合防治慢性腎臟病的診療水平。

關鍵詞： 中西醫(yī)結合; 腎疾病; 研究思路; 方法

　　1 慢性腎臟病的危害

　　美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的統(tǒng)計表明，慢性腎臟�。╟hronic kidney disease, CKD）占美國醫(yī)療人群的7%，卻占醫(yī)療預算費用總額的24%；終末期腎臟�。╡nd?stage renal disease, ESRD）每人每年需要透析的費用為65 000美元，預計2010年美國用于ESRD的費用將高達290億美元［1］。目前我國尚無準確的CKD流行病學數據。據2005年北京市石景山地區(qū)40歲以上常住居民CKD的流行病學調查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據此推算，我國CKD病人將超過1億，ESRD病人超過300萬。由于經濟條件的限制，300萬ESRD病人中僅有6萬人接受腎臟替代治療。據國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險司統(tǒng)計，替代治療每人每年費用10萬～13萬元人民幣，僅這6萬接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫(yī)療費用就高達60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫(yī)療費用將高達3 000億～3 900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serum creatinine, SCr）超過150 μmol/L時，死于心血管并發(fā)癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥是普通人群的35倍。ESRD給社會和家庭造成沉重的經濟負擔，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無法治愈，但CKD還未進展到ESRD時，運用中西醫(yī)結合的方法去積極干預，具有十分重要的意義。
　　2 中西醫(yī)結合治療CKD的優(yōu)勢與不足

　　中西醫(yī)結合是中國特有的傳統(tǒng)醫(yī)學與西方醫(yī)學自然滲透的產物，存在于我國中醫(yī)院及相當一部分西醫(yī)院的醫(yī)療實踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫(yī)結合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開發(fā)研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國家“十五”科技攻關項目“免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）型腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，為IgA型腎病的中醫(yī)證治規(guī)律提供科學證據。他們是腎臟病領域中西醫(yī)結合的典范。中西醫(yī)結合在腎臟病領域有明顯的優(yōu)勢并取得一定成績，但也存在一些問題和困惑。
　　2.1 中西醫(yī)結合治療CKD的優(yōu)勢
　　2.1.1 提高臨床療效，減少副反應 著名中西醫(yī)結合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫(yī)結合要源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)�！边@才是中西醫(yī)結合的目標，也是中西醫(yī)結合的優(yōu)勢所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細胞毒劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotension?Ⅱ receptor blocker, ARB）等治療的同時，再結合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫(yī)結合療法，其療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫(yī)源性柯興氏綜合征副反應，減輕環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）引起的消化道反應及骨髓和性腺功能的抑制［3］。
　　2.1.2 中西醫(yī)結合一體化治療 中醫(yī)、西醫(yī)對疾病不同階段的治療，各有優(yōu)勢和劣勢，中西醫(yī)結合能取長補短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現為單純性血尿時，西醫(yī)無特異性療法，中醫(yī)湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現為中等蛋白尿和血尿時，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現細胞性新月體時，則以大劑量激素沖擊治療；出現慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）1、2期時，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時配合減輕腎臟“高灌注、高濾過、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營養(yǎng)等中西醫(yī)結合治療為輔。中西醫(yī)結合在疾病各個不同階段切入，各施所長才能得到最佳的一體化治療。
　　2.1.3 辨病與辨證相結合，判斷疾病預后，提高治療敏感性 例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現脾腎陽虛證型，而微小病變的脾腎陽虛證對治療反應好，預后好，局灶節(jié)段硬化的脾腎陽虛證對治療反應差，預后差。西醫(yī)診斷下的中醫(yī)辨證，提高了中醫(yī)對腎病預后的認識。
　　2.2 存在的問題和困惑
　　2.2.1 中西醫(yī)結合治療CKD的方法還缺乏循證醫(yī)學證據 盡管中西醫(yī)結合治療各種腎臟病報道很多，但絕大部分都停留在專家個人的經驗和各自單位的臨床觀察，沒有進行多中心大樣本隨機雙盲對照臨床試驗，其療效的客觀性很難確定。
　　2.2.2 療效機制不明 中藥的成分復雜，經過炮制、配伍、煎煮和體內代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標去考察其療效，作用機制不明。在中藥治療的基礎上，聯合西藥治療，其療效機制更是不清楚。因此，中西醫(yī)結合治療CKD的療效機制只能用“黑箱理論”去解釋。
　　2.2.3 行業(yè)內尚無《中西醫(yī)結合防治慢性腎臟病指南》 中西醫(yī)結合治療CKD無規(guī)可循，中西醫(yī)結合腎科醫(yī)生臨床診療缺乏權威的參考和指引，醫(yī)患安全性差。
　　2.2.4 基礎理論研究較迷惘 中醫(yī)學的特點是辨證論治，其“證”的研究是中醫(yī)基礎理論的核心，是中醫(yī)現代化的瓶頸。但目前對腎虛證等“證”的研究還沒有找到特異性的客觀指標，離揭示“證”的本質還有很大距離。
　　2.2.5 還沒有形成中西醫(yī)結合醫(yī)學理論 目前中醫(yī)臨床是以“整體觀念”為主導思想，以辨證論治為特色的系統(tǒng)論思想指導實踐；西醫(yī)是以“還原論”為主導思想，以邏輯思維為特征，以實驗手段為主要研究方法，借助物理學、化學和生物學等手段來指導實踐［4］。中醫(yī)、西醫(yī)都是在各自的理論指導下進行臨床實踐，還沒有形成中西醫(yī)結合醫(yī)學理論，新理論

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