MELD評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及不足

MELD評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及不足 【摘要】 終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)是主要應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血清肌酐指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)終末期肝病的系統(tǒng)。其在預(yù)測(cè)終末期肝病死亡率及肝移植中的應(yīng)用已漸趨成熟，應(yīng)用范圍也開(kāi)始擴(kuò)大到重型肝炎、肝癌中。文中對(duì)MELD作了回顧，并對(duì)最新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

　　【關(guān)鍵詞】肝硬化；終末期肝病模型；移植；人工肝

　　Model for end-stage liver disease and its applications in liver disease

　　【Abstract】 MELD score includes total of serum bilirubin， international normalized ratio (INR)， creatinine. The score system is exact to predict the mortality of chronic hepatitis and widely used pre-transplantation. Now it is applied to assess the severity of severe hepatitis and hepatocellular carcinoma. Many studies are still going on and maybe the score system will be more efficient with some modifications.

　　【Key words】 liver cihrrosis;model for end-stage liver disease;transplantation;artificial liver

　　終末期肝病一直以來(lái)都沒(méi)有一個(gè)較完善的評(píng)分指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。自終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)標(biāo)準(zhǔn)制定以來(lái)，因其可對(duì)終末期肝病短期、中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)，并因其評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得簡(jiǎn)單、客觀、易于計(jì)算而在肝病診治中廣為應(yīng)用。

　　1 MELD由來(lái)及計(jì)算公式

　　2000年Malinchoc等［1］首先應(yīng)用MELD來(lái)預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體分流術(shù)后患者的死亡率，并證實(shí) MELD可以預(yù)測(cè)終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存時(shí)間。其計(jì)算公式為： R=0.378ln［膽紅素(mg/dl)］ 1.12ln(INR) 0.95ln［肌酐(mg/dl)］ 0.64(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。其R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。后為計(jì)算方便，Kamath等［2］將公式改良為 R=3.8ln［膽紅素(mg/dl)］ 11.2ln(INR) 9.6ln ［肌酐(mg/dl)］ 6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。

　　2 MELD的應(yīng)用

　　2.1 在非移植患者預(yù)測(cè)肝病死亡率中的應(yīng)用

　　因MELD對(duì)終末期肝病患者在TIPS中的良好預(yù)測(cè)能力，Kamath［2］等對(duì)不同病因、不同病情的肝硬化患者3個(gè)月、半年、1年的生存率進(jìn)行了大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)分析，證實(shí)MELD對(duì)終末期肝病生存率的預(yù)測(cè)是有效的。2004年，Said等［3］在對(duì)1611例不同類(lèi)型的慢性肝病患者研究中，MELD的一年生存率預(yù)測(cè)C統(tǒng)計(jì)值達(dá)0.75以上，3個(gè)月和6個(gè)月的更高。證實(shí)MELD也可應(yīng)用慢性肝病的范疇。國(guó)內(nèi)資料也得出了類(lèi)似結(jié)果［4］。

　　2.2 在肝移植中的應(yīng)用

　　因MELD可有效評(píng)價(jià)移植前患者等待供肝期間的死亡率及預(yù)測(cè)患者移植術(shù)后的死亡率，在2002年2月，美國(guó)開(kāi)始用MELD分配肝源［5，6］。經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家2年多的臨床證實(shí)，MELD是一個(gè)客觀、有效評(píng)價(jià)移植前患者嚴(yán)重程度的系統(tǒng)，對(duì)慢性肝病3個(gè)月生存率的預(yù)測(cè)C統(tǒng)計(jì)值達(dá)0.894［7］ 。但對(duì)移植后死亡率的評(píng)估，Brown等［8］認(rèn)為效果尚不理想。

　　2.3 在重型肝炎及人工肝中的應(yīng)用

　　重型肝炎患者內(nèi)科治療效果較差，人工肝及肝移植給這部分患者提供了生存的希望。但血漿的缺乏、昂貴的治療費(fèi)用使得是否做人工肝的選擇顯得非常重要，所以也急需一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)協(xié)助作出決定。MELD的提出給重型肝炎患者也提供了一個(gè)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　3 MELD的不足

　　MELD分級(jí)中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)，容易受非肝病因素的影響，這將直接影響判斷真實(shí)的肝病病情。Kamath［9］指出，為了避免肝外因素造成的血清肌酐波動(dòng)影響MELD分級(jí)的準(zhǔn)確性，在利用MELD分級(jí)判斷病情時(shí)，應(yīng)在病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上使用。如使用血清肌酐清除率代替血清肌酐，將能使MELD分級(jí)更準(zhǔn)確地反映肝功能變化；凝血酶原活性(PTA)較INR變化更小，如使用PTA代替INR，可能使MELD分級(jí)具有更好的統(tǒng)一性。MELD評(píng)分尚須納入更多的觀察指標(biāo)，諸如腹水、出血、肝性腦病等肝硬化門(mén)脈高壓的并發(fā)癥可以直接危及患者生命，雖然有資料［2］顯示其對(duì)MELD分級(jí)的判斷功能無(wú)明顯影響，但這與臨床實(shí)際明顯不符。病人的實(shí)際預(yù)后是否與理論上的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相吻合，尚需進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

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