病案首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題及管理對(duì)策
【摘要】目的 規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。方法 分析案首頁(yè)中存在的問(wèn)題,采取一系列措施。結(jié)果 提高了病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。結(jié)論 病案首頁(yè)是醫(yī)療信息的載體，要保證信息的準(zhǔn)確性。【關(guān)鍵詞】病案首頁(yè) 問(wèn)題 對(duì)策
病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)診療情況的全面記錄。案病首頁(yè)是病案的縮影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息。病案首頁(yè)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低和管理水平。
1 存在問(wèn)題
1.1 基本信息部分
基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯(cuò)填都會(huì)為將來(lái)確認(rèn)病人造成很大困難。工作中常見(jiàn)的一些缺陷有：①姓名：不準(zhǔn)確，造成同音不同字或名字錯(cuò)誤。為檢索及以后病歷的應(yīng)用造成困難。②年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符。③婚姻：新生兒科患者填寫(xiě)為已婚。④性別：婦產(chǎn)科患者為男性。⑤地址和聯(lián)系電話：寫(xiě)到村、路、街、門(mén)牌號(hào)的為少數(shù)，為日后隨訪調(diào)查造成了困難。⑥身份證：是個(gè)難點(diǎn)，多數(shù)填寫(xiě)不全，多數(shù)因病人沒(méi)有隨身攜帶身份證的習(xí)慣，但這一項(xiàng)很有意義，可以避免病人為報(bào)銷(xiāo)填寫(xiě)他人身份證號(hào)碼，防止因此而帶來(lái)的可能醫(yī)療事故或糾紛。
1.2 醫(yī)療信息部分
不規(guī)范或不正確的書(shū)寫(xiě)都會(huì)嚴(yán)重影響規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理，尤其是有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床術(shù)語(yǔ)的概念模糊不清，對(duì)疾病診斷名稱(chēng)有較大隨意性。主要表現(xiàn)在：①入院日期、出院日期、住院天數(shù)與實(shí)際不相符。②出院診斷：主要診斷選擇不規(guī)范，不準(zhǔn)確。未選擇對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)，當(dāng)前主要治療的疾病作為主要診斷[2]，填寫(xiě)疾病名稱(chēng)任意簡(jiǎn)化或缺乏科學(xué)性。③院內(nèi)感染情況不全或不明確部位，傳染病漏報(bào)。④出院診斷與病理診斷不相符。⑤損傷及中毒：多數(shù)醫(yī)師不注意填寫(xiě)外部原因或內(nèi)容籠統(tǒng)寫(xiě)成外傷、車(chē)禍等。⑥患者做了手術(shù)而首頁(yè)中手術(shù)欄目未填。⑦手術(shù)切口概念不清。⑧死亡病人搶救次數(shù)與搶救成功次數(shù)相等。⑨其他部分信息：如診斷符合情況、藥物過(guò)敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及輸血情況漏填或錯(cuò)填⑩。醫(yī)師簽名不規(guī)范、漏簽、簽名潦草。
1.3 ICD編碼
使用國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼是中國(guó)與國(guó)際接軌的一種標(biāo)志，在國(guó)外許多國(guó)家ICD的用途大大超過(guò)我國(guó)，我國(guó)還單純停留在疾病編碼水平,且編碼準(zhǔn)確率低。國(guó)際上則利用編碼在做醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)付款管理。ICD編碼的準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院的社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益，ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會(huì)的管理。
2 相應(yīng)對(duì)策
2.1 強(qiáng)化意識(shí)，提高思想素質(zhì)
人員素質(zhì)的提高，有賴(lài)于人的觀念意識(shí)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的更新和發(fā)展。也只有高素質(zhì)的管理人員，才能提高病案首頁(yè)管理質(zhì)量。
因此注重培養(yǎng)人員的素質(zhì)，是病案首頁(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵。
2.1.1 全程意識(shí)：提高病案首頁(yè)質(zhì)量，不能信賴(lài)終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，全程控制（基礎(chǔ)質(zhì)量、形成過(guò)程中的質(zhì)量、終末質(zhì)量）一個(gè)都不可少。
2.1.2 法制意識(shí)：病案首頁(yè)的缺陷或過(guò)失與對(duì)法律責(zé)任追究和處理的輕重都密切相關(guān)。沒(méi)有強(qiáng)有力的病案書(shū)寫(xiě)法律法規(guī)的約束，病案質(zhì)量無(wú)法得到保障。開(kāi)展病案法制教育，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和意識(shí)刻不容緩。 2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)
2.2.1 崗前培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教育，如實(shí)施崗前培訓(xùn)、上崗教育，實(shí)例教育等，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和工作責(zé)任心，鼓勵(lì)大家踏踏實(shí)實(shí)地做好工作。此外，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員，特別是進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識(shí)崗前培訓(xùn)，講授病案首頁(yè)的重要性、病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)及注意事項(xiàng)、首頁(yè)整理過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題等，使其在實(shí)際工作中認(rèn)真、積極主動(dòng)地處理好每一份病案。強(qiáng)調(diào)填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。制定相關(guān)的抽查評(píng)比計(jì)劃，針對(duì)檢查中存在問(wèn)題舉辦各級(jí)醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班，下發(fā)并組織學(xué)習(xí)病案規(guī)范書(shū)寫(xiě)文件，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案價(jià)值的認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案首頁(yè)質(zhì)量。
2.2.2 編碼員培訓(xùn)：開(kāi)展有關(guān)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) ICD的編碼和分類(lèi)，是我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息實(shí)現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基本要求，最有效的途徑是將ICD-10編碼統(tǒng)計(jì)人員積極送出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為他們能快速熟練掌握新的知識(shí)提供條件。作為病案編碼員應(yīng)具有正確編碼能力和主觀努力，較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)水平和技能，同時(shí)還應(yīng)熟悉一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)一時(shí)難做出的編碼時(shí)，應(yīng)詳細(xì)閱讀病案內(nèi)容，或求助臨床醫(yī)師，這種良好的習(xí)慣對(duì)編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對(duì)分類(lèi)工作有積極作用，應(yīng)大力提倡。因此，質(zhì)量管理科在加強(qiáng)自身建設(shè)熟練掌握該業(yè)務(wù)的同時(shí)，要求臨床醫(yī)生對(duì)ICD-10編碼體系有一定的了解，只有這樣，才能更準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)，為做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
2.3 嚴(yán)格按規(guī)范填寫(xiě)首頁(yè)
主要是要讓醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范，采取各種不同地方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。如將《首頁(yè)填寫(xiě)的基本規(guī)范》放在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院制作的《規(guī)范》口袋書(shū)中，將《首頁(yè)填寫(xiě)的基本規(guī)范》作為重要內(nèi)容，便于醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí);質(zhì)量管理科制作《新版首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明及存在問(wèn)題》的幻燈片深入臨床一線面對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，并當(dāng)面答疑解決醫(yī)生填寫(xiě)中存在的問(wèn)題;對(duì)新分配的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生實(shí)行崗前培訓(xùn)，讓他們掌握首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范，從而做到人人熟悉規(guī)范，事事遵循規(guī)范，規(guī)范化操作，規(guī)范化書(shū)寫(xiě)。
2.4 加強(qiáng)對(duì)出科病歷的質(zhì)控力度
醫(yī)院成立四級(jí)質(zhì)控組織，要求科室質(zhì)控小組切實(shí)發(fā)揮質(zhì)控作用，對(duì)每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控人員把關(guān)，科主任再次審核，建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度，加強(qiáng)院、科、主治三級(jí)檢查考核。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保不合格病歷不出科;質(zhì)控醫(yī)生每月要針對(duì)病案書(shū)寫(xiě)及病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)講評(píng)，做到科室質(zhì)控得力、有效。
2.5 做好信息反饋工作
信息反饋是終末質(zhì)量重要環(huán)節(jié)。做到編碼員在編碼時(shí)，掌握首頁(yè)填寫(xiě)存在問(wèn)題的第一手資料，及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師，進(jìn)行補(bǔ)充修正;數(shù)據(jù)核查時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，提供錯(cuò)誤類(lèi)型和名單，讓科室自我教育;病案終末審查時(shí)，發(fā)現(xiàn)首頁(yè)問(wèn)題，結(jié)合每月考評(píng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)扣分，科學(xué)設(shè)置首頁(yè)考核指標(biāo)及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，并每月在全院范圍內(nèi)公布考評(píng)情況;每月把不合格病歷的書(shū)寫(xiě)情況及責(zé)任人、所在科室在《質(zhì)量公報(bào)》公開(kāi)公示，以達(dá)到督促提高的目的。
3 結(jié)束語(yǔ)
提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，必須堅(jiān)持終末質(zhì)量控制與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制相結(jié)合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)及病案人員的責(zé)任心，最大限度地杜絕病案首頁(yè)存在的問(wèn)題，保證首頁(yè)信息的及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠性，從而不斷提高病案質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王世彤，楚恒群，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量管理研究[J].中國(guó)病案，2008，9（1）：22—23
[2]全國(guó)病案信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)資格考試指導(dǎo).人民衛(wèi)生出版社.2011：419
[3]胡燕生，李斌.病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中的誤區(qū)［J］.中國(guó)病案，2001，2（4）：14.
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