瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動(dòng)可以分為不動(dòng)層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。
案例：
有一起發(fā)生在美國(guó)的墜機(jī)事件能夠幫助我們很好地理解這個(gè)模型。
美國(guó)一繁忙機(jī)場(chǎng)，由于進(jìn)出港飛機(jī)太多，除非飛機(jī)有緊急原因，否則管制員要求所有進(jìn)出港飛機(jī)在機(jī)場(chǎng)附近盤旋等待。一架MD82飛機(jī)向管制員報(bào)告“燃油緊張”，想減少空中等待。管制員對(duì)以“燃油緊張”為由要求優(yōu)先著陸的請(qǐng)求一般不予理會(huì)，除非機(jī)組報(bào)告“燃油告緊”，并且飛機(jī)著陸后還需要到管制部門填寫相關(guān)說明。于是管制員指令其繼續(xù)等待。MD82機(jī)組以為管制員已經(jīng)理解了自己的緊急狀態(tài)，但由于飛機(jī)的確很多，安排馬上著陸調(diào)配困難，需要再等一小會(huì)兒，并且機(jī)組想到如果繼續(xù)要求優(yōu)先著陸的話，著陸后需要到管制部門填寫相關(guān)說明，這樣就會(huì)暴露出自己在計(jì)算起飛油量上所存在的問題，于是就沒有再次要求。隨后，機(jī)組忙于遵照管制員的指令操縱飛機(jī)，忘記了燃油緊張局勢(shì)的問題，等機(jī)組意識(shí)到燃油已所剩無幾時(shí)，飛機(jī)已經(jīng)無法飛到機(jī)場(chǎng)，最終導(dǎo)致墜機(jī)。
分析：
飛行和管制是航空安全保障體系中兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)，在工作流程和相關(guān)規(guī)定的制定中，需要充分考慮到兩者的相互彌補(bǔ)作用。這次墜機(jī)事件中管制員和飛行員都有相應(yīng)的責(zé)任。管制員對(duì)于飛行員的“燃油緊張，請(qǐng)求優(yōu)先著陸”的請(qǐng)求沒有給予充分考慮，如果管制員當(dāng)時(shí)要求機(jī)組報(bào)告剩余飛行能力，這一事件就不會(huì)發(fā)生;而飛行員出于怕暴露自己在油量計(jì)算上的失誤原因，在收到管制員要求其繼續(xù)等待的指令后并沒有再次要求優(yōu)先著陸，也沒有向管制員報(bào)告自己的緊急狀態(tài)，而這又讓管制員確信這架MD82像以往遇到的情況一樣，只是飛行員想早些著陸而以燃油緊張為借口。
如果按照結(jié)果導(dǎo)向、事后查處的思維，對(duì)管制員和飛行員做出相應(yīng)的處罰，似乎這件事情就可以這樣過去了，但這件事情引起了美國(guó)聯(lián)邦航空局的高度重視，他們?cè)谒伎紴楹文軌蚱鸬较嗷浹a(bǔ)作用的機(jī)組和管制員在這次事件中并沒有起到相關(guān)作用，結(jié)論就是相關(guān)的工作流程和規(guī)定的制定存在著缺陷，導(dǎo)致這兩個(gè)環(huán)節(jié)中的缺陷具有聯(lián)動(dòng)性，從而使缺陷貫通導(dǎo)致事件發(fā)生。在這之后，F(xiàn)AA修改了相關(guān)的規(guī)定：第一，要求機(jī)組提出“燃油緊張”時(shí)必須同時(shí)報(bào)告剩余飛行能力;第二，當(dāng)管制員收到飛機(jī)報(bào)告“燃油緊張”時(shí)，必須了解飛機(jī)的剩余飛行能力;第三，建立了自愿報(bào)告制度，對(duì)于安全中存在的問題如果主動(dòng)報(bào)告將免于處罰。
這起飛行事故的最終規(guī)避方案就運(yùn)用了瑞士奶酪模型的理論。我們知道，每一層奶酪上都有許多洞，這些洞就是錯(cuò)誤發(fā)生的管道。如果錯(cuò)誤只穿透一層或二層奶酪，就不會(huì)被注意到或者造成較大的影響;如果錯(cuò)誤穿透多層奶酪(防衛(wèi)機(jī)制)，就會(huì)造成顯而易見的事故。事故的發(fā)生不僅是一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，更是因?yàn)榇嬖谥粋�(gè)被穿透的組織缺陷的集合，才使反應(yīng)鏈能夠貫通重重阻隔而發(fā)生。就像一塊瑞士奶酪，你初看每一塊上都有很多洞，但是沒有一個(gè)洞是讓你能一眼看穿的，也就是說沒有形成一個(gè)貫通的缺陷路徑。所以，防范錯(cuò)誤的關(guān)鍵，不僅僅在于堵住空洞，還在于避免各個(gè)環(huán)節(jié)的空洞出現(xiàn)聯(lián)動(dòng)性。這種觀念，尊重了人必然會(huì)犯錯(cuò)的天性。人犯錯(cuò)誤是難免的，而瑞士奶酪模型就是要為人為的失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯(cuò)的環(huán)境。
奶酪中的孔洞來源應(yīng)該是兩種原因：主動(dòng)失效和潛伏失效。主動(dòng)失效是人所做的不正確的行為，潛伏失效是來自組織系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因，比如說高層的決策、設(shè)計(jì)不到位的程序、不夠完善的制度等等，這些潛伏因素可能在工作時(shí)帶來人為錯(cuò)誤，從而引發(fā)事故。潛伏失效會(huì)一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中主動(dòng)失效因素結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿過了一組瑞士奶酪的孔一樣。
在招聘這個(gè)領(lǐng)域，相信很多HR都遇到過被候選人“放鴿子”的情況，但是很多HR都會(huì)把候選人已被通知/錄取卻屆時(shí)缺席的情況歸結(jié)為候選人本身的職業(yè)素養(yǎng)。不可否認(rèn)，如果候選人未按約定時(shí)間來參加面試或者辦理入職手續(xù)，但又沒有提前電話反饋的話，確實(shí)會(huì)給我們的工作造成一定的內(nèi)耗。但換個(gè)角度想想，如果候選人確實(shí)想找一份工作的話，為什么他選擇了去A公司面試，而不是來我們公司面試?如果候選人連續(xù)參加了我們公司的三輪面試，這三輪面試對(duì)他來說也是時(shí)間成本，為什么最后他選擇了加入A公司而不是我們公司?當(dāng)候選人回?fù)茈娫捊o予反饋，告知HR“很遺憾，X月X日我不能按約定時(shí)間入職，因?yàn)?hellip;…”時(shí)，HR在郁悶之余有沒有想過，“因?yàn)?rdquo;背后的原因，是真實(shí)的原因還是僅僅只是敷衍?究竟是什么原因，讓本來決定加入我們公司的候選人改變了主意?也許很多HR會(huì)不屑一顧：這還不簡(jiǎn)單嗎，就是人家的薪酬福利比我們公司好唄!我不否認(rèn)有這個(gè)因素的存在，但是薪酬福利在某些情況下并非決定性因素。以前我做獵頭的時(shí)候，就挖過一些高管到比他們目前所在公司知名度更低，薪酬福利也要稍差一些的公司，而他們?cè)敢馊サ脑蛞埠茇S富，有的是看重發(fā)展空間，有的是看重權(quán)限，有的是看重新的產(chǎn)品線;以前我做招聘經(jīng)理的時(shí)候，也遇到過候選人被錄取最后卻放棄機(jī)會(huì)的情況，很多時(shí)候我都會(huì)和他們坦誠的溝通，了解真實(shí)原因，如果這個(gè)候選人確實(shí)不錯(cuò)，我會(huì)竭力爭(zhēng)取，絞盡腦汁降人才，也有過幾次把候選人從他們已經(jīng)新入職的公司挖過來的情況。具體怎么做，你可以用馬斯洛需求層次理論來具體分析各候選人的情況，找到他們的需求點(diǎn)。
如果我們按照瑞士奶酪模型來思考，就會(huì)發(fā)現(xiàn)候選人“違約”背后有更深層次的原因。這里我列選幾個(gè)可能存在的原因做一個(gè)分析案例：
1、面試官在面試中表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化。比如說讓候選人等待太長(zhǎng)時(shí)間卻沒有說明，比如說坐下來以后才開始看簡(jiǎn)歷，比如說沒有給候選人提問的機(jī)會(huì)等等，從而讓候選人懷疑這家公司管理的規(guī)范化程度;那面試官為什么會(huì)表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化呢?或許是面試官?zèng)]有接受過這方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不知道在面試中應(yīng)該怎么做才算職業(yè)化;或許是公司沒有明確面試流程方面的規(guī)章制度，所以導(dǎo)致面試官對(duì)面試報(bào)以無所謂的態(tài)度;或許是因?yàn)槊嬖嚬佼?dāng)時(shí)有情緒或者想著其他事情，導(dǎo)致沒有注意這些細(xì)節(jié)，再加上公司也沒有相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，即使面試官在面試中做得不到位也沒有任何損失。